作為最常見的消化道惡性腫瘤之一，結直腸癌的發病率目前占所有惡性腫瘤第3位，而癌癥相關病死率已躍居第2位，嚴重威脅著人類健康[1]。隨著分子生物學研究的深入和驅動基因的發現，結直腸癌的治療也逐漸向個體化、精準化方向發展。人表皮生長因子受體2（HER2）已初步被確認為結直腸癌治療靶點[2]，既往研究表明抗HER2治療在HER2陽性轉移性結
作為最常見的消化道惡性腫瘤之一，結直腸癌的發病率目前占所有惡性腫瘤第3位，而癌癥相關病死率已躍居第2位，嚴重威脅著人類健康[1]。隨著分子生物學研究的深入和驅動基因的發現，結直腸癌的治療也逐漸向個體化、精準化方向發展。
人表皮生長因子受體2（HER2）已初步被確認為結直腸癌治療靶點[2]，既往研究表明抗HER2治療在HER2陽性轉移性結直腸癌患者（mCRC）中具有一定的療效及良好的耐受性[3]。
然而，目前的研究顯示HER2在結直腸癌中的總體陽性率不高，不同研究之間關于陽性率的報道差異巨大（1.6%～46.2%）[4]。這一現象可能與目前CRC組織中關于HER2陽性的評分標準不同，且HER2檢測仍以免疫組化或熒光原位雜交為主有關。那么，是否還有其他更準確的方法能夠協助檢測腸癌患者的HER2表達嗎？
答案是肯定的。
近日，來自日本國立癌癥中心的Takayuki Yoshino教授團隊在《自然·醫學》期刊發表了團隊最新的研究成果。
他們借助腫瘤組織學檢測或血漿循環腫瘤DNA（ctDNA）分析，選擇了伴有HER2擴增的mCRC患者作為受試者，用以評估帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗靶向治療的效果。
結果發現組織學HER2陽性的mCRC患者客觀緩解率（ORR）可達30%，ctDNA陽性的mCRC患者ORR也達到了28%，均優于以往的真實世界研究中mCRC患者標準補救療法的ORR（0%）。后續的探索性研究還發現，借助ctDNA檢測患者靶向治療前后HER2基因拷貝數的變化，還有助于評估患者對治療的反應[5]。
這一結果表明， ctDNA對HER2 基因的檢測效能不劣于腫瘤組織學檢測，且ctDNA不僅可用于評估HER2基因靶向治療能否適用于mCRC患者，也可用于動態監測患者對于靶向藥物的治療效果，有助于預測患者的預后。
作為近幾年興起的一種分子檢測手段，液體活檢技術不僅有助于腫瘤早期篩查，還可實時監測治療療效和耐藥基因，評估復發轉移風險，在腫瘤的精準治療中具有重要的應用前景[6]。液體活檢的對象包括循環腫瘤細胞（CTC）、ctDNA、外泌體、循環RNA等，其中ctDNA作為最重要的生物標志物，在進展期消化道腫瘤中的應用價值也逐漸被認可[7]。
Yoshino團隊曾在日本開展了一項篩查型研究（GOZILA研究），對進展期消化道腫瘤患者行血漿ctDNA二代測序，并基于基因分型予以相應的靶向藥物治療。研究發現應用ctDNA檢測可加快患者招募的進程，且其對患者基因分型的檢測效能與組織學檢測的結果持平[8]。然而目前應用ctDNA的臨床研究仍較少，尤其是用ctDNA檢測基因擴增情況。由此，Yoshino團隊設計了這一項2期臨床研究，并將其命名為TRIUMPH研究。
TRIUMPH研究借助日本的兩個大規模篩查隊列—SCRUM-Japan GI-SCREEN 以及 GOZILA，從中各選取部分mCRC患者入組，入組患者分別經組織學檢測[免疫組化（IHC）及熒光原位雜交（FISH）]和/或血漿ctDNA檢測為RAS野生型基因，并伴隨HER2基因擴增表達。
對入組患者行帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗靶向治療后進行隨訪，隨訪的主要終點為客觀緩解率（ORR）。此外，研究者選取SCRUM-Japan Registry隊列中的RAS野生型基因并伴隨HER2基因擴增，但接受了非靶向HER2的標準補救治療方案的mCRC患者作為真實世界對照組。
自2017年12月至2020年3月，在147名接受HER2組織學篩查（HER2-Screening組）的mCRC患者中，共有56名被證實為HER2基因擴增。自2018年1月至2020年3月，在1107名ctDNA檢測（GOZILA組）的患者中，有66名被證實為HER2基因擴增。此外，研究者發現ctDNA測得的所有擴增基因中，HER2基因的中位血漿拷貝數（pCN）表達最高，提示HER2基因可能為mCRC進展的驅動基因及潛在靶基因。
在兩組研究隊列中，共有75名患者同時進行了HER2組織學及ctDNA檢測，進一步分析發現，有7/39名(18%)患者表現為組織學陽性、ctDNA陰性（tissue+ctDNA-），而6/38名（16%）表現為ctDNA陽性、組織學陰性（tissue-ctDNA+）。由此可見，組織學與ctDNA法對HER2基因擴增檢測結果的陽性一致率為82%，總體一致率為83%。
Yoshino團隊最終選擇了30名患者入組，其中組織學陽性（tissue+）組27名，ctDNA 陽性（ctDNA+）組25名，有22名患者同時接受了組織學及ctDNA檢測。兩組患者的中位隨訪時間為tissue+組9.2個月，ctDNA+組7.6個月。
此外，研究者另選了14名HER2基因擴增型mCRC患者作為真實世界數據對照，這些患者曾接受過一線氟尿嘧啶、奧沙利鉑、伊立替康以及抗EGFR治療，在疾病進展后，最常用的補救治療是曲氟尿苷替匹嘧啶片聯合或不聯合貝伐珠單抗。
在隨訪過程中，兩組患者均達到研究的主要隨訪終點，其中tissue+組的ORR達到30%，而ctDNA+組為28%，兩組中均有一名患者達到完全緩解（CR）。相比而言，對照組人群的ORR為0%。
此外， tissue+組患者的中為無進展生存期（PFS）為4.0個月，而ctDNA+組中位PFS為3.1個月。而對于中位總生存期（OS）而言，tissue+組患者的中位OS為10.1個月，而ctDNA+組患者為8.8個月。
共有24名患者（80%）發生治療相關的不良事件，最常見的是輸液相關反應，腹瀉、胃炎和不適感。有3名患者 (10%) 發生了治療相關的 3 級不良事件，但沒有治療相關的死亡事件發生。
為評估患者基線組織學及ctDNA基因表達譜與治療效果的相關性，Yoshino團隊繼續在TRIUMPH隊列中開展探索性的研究。組織學二代測序（NGS）僅在少數無反應者中檢測到癌基因的共同改變（如HER2和BRAF基因），而ctDNA基因分型顯示，無反應患者中存在受體酪氨酸激酶 （RTK）/RAS 和 PI3K 相關基因的顯著擴增或克隆突變，而這些基因已被報道與HER2 靶向治療的耐藥相關[9]。
總的來說，在21名靶向治療無反應的患者中，組織學NGS共在4名患者（19%）檢測到RTK/RAS/PI3K相關基因的共同突變，而ctDNA在14名（67%）患者中檢測到該突變（p=0.004）。
此外，研究者還發現基于組織學NGS獲取的HER2 拷貝數（CN）與患者臨床預后的相關性明顯優于HER2/CEP17比值或 HER2 CN-FISH組（p<0.001），而盡管血漿ctDNA CN的絕對計數與臨床預后相關性不明顯，但經腫瘤組分校準后的CN（ApCN）與預后的相關性與組織學NGS相似（p=0.009）。
Yoshino團隊進一步依據患者RTK/RAS/PI3K相關基因的共同突變率，及tissue+組患者的組織學NGS 檢測到的HER2 CN或ctDNA+組的ApCN，來評估患者的臨床預后。結果表明，不帶有共同突變且HER2 CN高于閾值的患者（即優勢組患者）PFS及OS均顯著升高。
除此之外，研究者還發現靶向治療后3周檢測ctDNA的組分變化可有助于評估患者療效，達到客觀緩解的患者在治療前后ctDNA組分的中位百分比低于1.0，而腫瘤進展的患者ctDNA組分明顯升高，治療后ctDNA降低與患者較好的PFS及OS均顯著相關。而通過對患者靶向治療前后的血漿ctDNA進一步分析，發現在疾病進展的26名患者中，有16名（62%）檢測到了至少1個基因的獲得性突變或擴增。
總的來說，這項前瞻性的2 期臨床試驗表明，對于伴有HER2擴增的mCRC患者而言，帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗的ORR接近30%，研究的有效性與安全性與既往研究一致，且ctDNA與組織學檢測對于HER2擴增的檢驗效能相似。
此外，ctDNA在治療前后的動態變化可有助于評估患者的療效，且可根據治療后基因突變及擴增情況預測患者的繼發性耐藥情況，這對于預測HER2陽性mCRC患者的預后具有重要的應用前景。當然，這項研究尚屬于小樣本量研究，未來還需要有更大規模的研究進行驗證。