江利冰 蔣守銀 編譯
浙江大學醫學院附屬第二醫院急診醫學科
Br J Haematol. 2015 Sep;170(6):788-803.
注：本文所指的大出血定義為出血所致心率>110次/分和/或收縮壓<90mmHg。不采用傳統的定義方法是因為后者在急診情況下難以運用（24h丟失一倍血容量；3h丟失50%血容量；或失血速度在150ml/min）
識別并啟動大出血處理方案
一線崗位的醫生、護士、助產人員都需要經過培訓以能早期識別大出血，知曉何時啟動大出血處理方案，并采取快速、恰當的措施（1D）
1. 組織
1.1. 醫院必須建立自身的大出血處理方案（需適合特定臨床領域，如消化道/產科/外科等大出血）（1D）
1.2. 所有的醫、護、檢驗、后勤人員必須清楚知道在哪些相應區域可以找到大出血處理方案，熟悉其內容，醫院需對上述人員進行培訓和定期演練以便于強化認識（1D）
1.3. 大出血處理方案啟動后，必須有一個清晰的聯絡所有相關團隊成員的機制，同時由指定組長協調進一步的處理措施（1D）
1.4. 組長需要指定一名成員負責與輸血化驗人員進行聯系，組長還應在整個大出血處理過程中運籌帷幄，確保處理的順暢性（1D）
2. 輸血
2.1. 醫院必須確保致命性出血者能容易拿到紅細胞，包括緊急使用O型血以及輸血實驗室快速提供所需血型的紅細胞（1C）
2.2. 緊急輸入O型血之前必須留取標記無誤的血標本（1C）
2.3. 目前沒有證據一定要輸注新鮮紅細胞（相對于儲存時間>7d）（2B）
2.4. 心臟、創傷、產科、血管中心應能提供全天候紅細胞回收技術服務（2B）
2.5. 應在復蘇前后常規進行血液化驗（包括血小板計數，PT，APTT，纖維蛋白原等）；此外，視出血嚴重程度，每30-60min應化驗血液指標，這些措施有助于指導合理輸血（1C）
2.6.
FFP應作為大出血早期復蘇的液體之一，FFP：RBC=至少為1:1，直到凝血試驗結果出來：當出血得到控制之后，FFP的進一步使用需根據實驗室結果，如果PT和/或APTT大于1.5倍正常值，則繼續使用FFP治療，標準用量為15–20
ml/kg
（2C）；如果尚未返回實驗室結果，而出血還在繼續，推薦繼續輸注FFP和RBC的比例至少為1:2（2C）；輸注FFP不能延誤纖維蛋白原的使用（如果必要）（2C）
2.7. 纖維蛋白原低于1.5 g/L 時需補充纖維蛋白原（1C）
2.8. 不推薦大出血時使用凝血酶原復合物（臨床試驗除外）(1D)
2.9. 推薦維持大出血后血小板計數>50*109/L；如果持續出血且血小板<100*109/L則推薦輸注血小板（2C）
三、止血藥物
3.1. 成人創傷患者伴大出血或有大出血風險，同時沒有纖溶禁忌癥時，應盡早使用氨甲環酸，即首先靜脈內輸注1g（至少10min輸完），之后再輸注1g（至少8h輸完）(1A)
3.2. 非創傷的大出血也需要考慮使用氨甲環酸（1B）
3.3. 不推薦常規使用蛋白酶抑制劑（1B）
3.4. 重組VIIa因子不推薦常規用于大出血（臨床試驗除外）（1D）
3.5. 大出血制止出血后需要盡早啟動血栓預防（1A）
四、特殊情況
4.1. 產科出血
4.1.1. 產科大出血的成分輸血方案應遵循一般非孕患者的處理辦法（2C）。
4.1.2. 格外注意纖維蛋白原的水平；如果出血持續且纖維蛋白原<2.0g/l，則應輸注纖維蛋白原（1D）
4.1.3. 產科大出血，可考慮使用氨甲環酸（1B）
4.2. 胃腸道出血
4.2.1. 胃腸道非大出血時推薦限制性輸注紅細胞（1A）
4.3. 創傷
4.3.1. 成人創傷患者伴大出血或有大出血風險的應首先經驗性使用1:1的血漿和紅細胞（1B）
4.3.2. 需要考慮早期使用血小板（1B）
4.3.3. 成人創傷患者伴大出血或有大出血風險，應盡早使用氨甲環酸，即首先靜脈內輸注1g（至少10min輸完），之后再輸注1g（至少8h輸完）(1A）
4.4. 心臟和脊柱手術預防大出血
4.4.1. 高風險手術為預防出血，推薦首劑給予10 mg/kg氨甲環酸，然后1 mg/kg/h維持（1B）
4.5. 兒科患者
4.5.1. 該方面的推薦意見尚無，因為證據有限，基本處理原則暫與成人相同，但成人與兒童在生理及解剖上有別，相關方面將在BCSH兒童與新生兒輸血指南中進行闡述。
5. 審核
5.1. 多學科審核（評估副作用、成分血輸血時間線、患者結局，成分血浪費情況等）以及病例回顧，應定期進行，保證大出血處理方案的進一步完善（1A）
6. 大規模傷亡事件
醫院應制定相應的預案措施
7. 研究展望
（略）
轉載標識：江利冰， 蔣守銀.《英國血液學雜志》有關大出血的血液管理指南. 急診醫學資訊。本文為原創翻譯整理，與《中國輸血雜志》的《英國大出血患者血液管理實用指南主要內容及其啟示》一文無關聯。