一例Ⅰ期全髖置換并股骨頭植骨術治療髖部及肢體骨折病例分析
髖臼骨折合并股骨頭骨折、粗隆間骨折是髖關節非常嚴重的復雜創傷，臨床少見，手術治療方法仍有爭議。股骨髁間髁上粉碎骨折由于高能量損傷造成骨質壓縮常伴有大量骨缺損，臨床上大多采用取自體骨植骨來填充骨缺損。本例患者為右股骨頭合并粗隆間粉碎性骨折、右髖臼骨折、右髖關節后脫位、左股骨髁間髁上粉碎性骨折、右坐骨神經損傷，采用了右側Ⅰ期全髖置換同時左股骨髁間髁上粉碎骨折切開復位植骨(取出的股骨頭和股骨頸骨質)鎖定鋼板橋接內固定術，取得了較滿意的效果，現報道如下。
病例報告
病例簡介 患者，男，30歲。因“車禍致全身疼痛、活動受限2h”于2012－02－06收入我院急診，給予輸血、抗炎、補液等對癥治療，2012－02－08入住我科。查體:神志不清，譫妄狀態，右前臂、左小腿石膏托固定，骨盆擠壓分離實驗(+)，雙下肢腫脹明顯，右下肢外旋畸形明顯，右脛骨、左股骨遠端可觸及骨折斷端，雙足背感覺喪失，雙下肢末梢循環差，足背動脈搏動弱，右下肢無任何主動活動，左下肢主動活動減弱。X線檢查:右橈骨遠端粉碎骨折、右股骨頭合并粗隆間粉碎性骨折、右髖臼骨折、右髖關節后脫位、右脛骨中段粉碎骨折、左股骨髁間髁上粉碎性骨折、左Pilon骨折(見圖1)。
初步診斷 右股骨頭骨折(PipkinⅣ型)合并粗隆間粉碎性骨折(AO分型:31C31)、右髖臼骨折(前柱)、右髖關節后脫位、右脛骨中上段交界處粉碎性骨折(AO分型:42B2)、右橈骨遠端開放性粉碎性骨折(AO分型:23C33)、左髕骨骨折、左股骨髁間髁上開放性粉碎性骨折(AO分型:33C33)、脂肪栓塞、右坐骨神經損傷。
治療經過 2012－02－13在全麻下行右橈骨遠端粉碎性骨折有限內固定及外固定架安置術、右脛骨中段粉碎性骨折切開復位內固定術。2012－02－17行右髖臼骨折、右股骨頭合并粗隆間骨折、右髖關節后脫位前路固定Ⅰ期全髖置換術及左股骨髁間髁上粉碎性骨折切開復位并植自體骨(所取右側股骨頭及股骨頸骨質)內固定術。
2012－02－17手術方法:患者平臥位，取右側Smith-Peterson切口，充分暴露骨折，見髖關節后脫位，股骨頭骨折，股骨頸骨折，粗隆間粉碎骨折，髖臼前柱骨折，直視下復位髖臼，選12孔鏈條板預彎塑形后固定于前柱，髖臼固定牢靠，直視下髖關節復位。小粗隆上一橫指截骨，取出碎裂股骨頭及頸部骨質，選52號金屬髖臼杯打入，安裝高分子聚乙烯髖臼襯，選合適加長股骨假體，置入加長翻修柄，將大小粗隆連同髂腰肌止點，用鋼絲捆扎至假體相應位置，選取標準股骨頭安置，髖關節活動良好。
取左大腿中下段外側切口，顯露骨折斷端，術中見股骨髁上髁間粉碎性骨折，復位骨折，將碎裂的股骨頭及頸部骨質修成骨條植入骨缺損處，LISS鎖定板固定，C臂下透視骨折復位滿意且內固定位置佳。術后給予抗感染、抗凝治療，術后第2天開始股四頭肌等張收縮鍛煉，術后第5天開始膝關節被動屈伸練習。
2012－02－27行左Pilon骨折切開復位內固定術。2012－02－27手術方法:患者平臥位，取踝關節內側切口，術中見脛骨遠端粉碎骨折，骨折累及關節面中心，關節面塌陷明顯，軟骨下骨撬撥，恢復關節面高度至關節面平整，置入克氏針固定，選取加壓保護型接骨板，擰入螺釘予以固定，C臂下透視見對位對線良好，踝關節面平整。術后第6周下床站立并扶雙拐部分負重緩慢行走，逐漸加大活動量，術后第3月練習正常行走及下蹲。術后3年復查X線片見右側髖臼和左側股骨處骨折線消失，內固定可靠(見圖2)，右髖關節、左膝關節活動度未見明顯異常(見圖3)。
討論
髖臼骨折合并股骨頭、粗隆間骨折伴髖關節脫位是髖關節非常嚴重的復雜創傷，常由高能量暴力導致，臨床少見，目前最佳的手術治療方法仍有爭議。對于股骨髁間髁上粉碎骨折，大多學者均提倡行一期自體植骨，LISS鋼板尤其適用于股骨低位髁上骨折、伴明顯髁間粉碎的骨折及伴髁部骨缺損的骨折，近年來LISS鋼板的應用在臨床上均取得了滿意的效果。Pillips等報道6h內行髖關節復位的股骨頭缺血性壞死的發生率為5%，而超過6h壞死的發生率則升至50%。
本例股骨頭骨折為PipkinⅣ型，并伴有粗隆間粉碎性骨折，手法復位髖關節脫位較困難，加上全身創傷重，生命體征不平穩，急診手術難以實施，住院時已受傷2d，后期發生股骨頭壞死的概率較高。該患者左側股骨髁間髁上粉碎骨折需要大量植骨，在患者合并髖臼骨折情況下，取大量髂骨可致骨盆環不穩定，且對患者無疑再次加重了創傷。本例患者還合并其他多處骨折，病情較重，手術先后順序及治療方法對患者的生命及預后影響較大，經綜合考慮，對該患者行右側前路固定Ⅰ期全髖置換，同時行左側股骨髁間髁上骨折鎖定鋼板加植骨固定，充分利用取出的自體股骨頭和股骨頸骨質進行植骨，術后復查X線片提示髖關節位置佳、骨折復位滿意，術后3年髖關節、膝關節活動度均未見明顯異常。
前路固定Ⅰ期全髖置換并股骨頭植骨術治療髖臼及肢體骨折可避免骨折轉為陳舊骨折，且降低了后期股骨頭壞死、大量取自體骨所致的風險，還可早期進行功能鍛煉，提高了術后生活質量。臨床上，創傷病人千變萬化，我們臨床醫師應在現有的知識上敢于突破，獨具創新，用最小的創傷恢復患者健康。