無肌病性皮肌炎（amyopathicdermatomyositis,ADM）屬于皮肌炎的一種亞型，可以侵犯多器官，常易伴發肺間質性病變（interstitiallungdisease,ILD），屬風濕科危急重癥。筆者經中西醫結合救治1例重危ADM合并ILD的患者，肺部癥狀和體征均得到明顯緩解，現報道如下。
1.病例資料
患者，女，65歲，因反復身面部皮疹、咳嗽2年，加重伴勞力性呼吸困難3個月于2015年10月17日收治入院。2013年10月，患者無明顯誘因出現頭面部紫紅色斑片狀皮疹，逐漸累及胸前V區、頸肩部、雙上肢及臀部，咳嗽，聲音嘶啞，反復口腔潰瘍，脫發。患者于外院明確診斷為“無肌病性皮肌炎，繼發肺間質病變”，經激素（具體劑量不詳）等藥物治療后，病情好轉出院，院外長期口服甲潑尼龍片治療，病情控制可。2014年7月患者上述病情復發，并逐漸出現眶周淡紫紅色斑，肘關節處Gottron征及“技工手”，再次于外院皮膚科治療后好轉出院（具體治療不詳）。2015年10月，患者上述癥狀再次加重，伴咳嗽、胸悶、勞力性呼吸困難，經門診收入本院住院治療。患者自發病以來始終無四肢肌無力、肌肉疼痛、肌肉酸軟等癥狀。入院癥見：咳嗽，咯白色泡沫痰，胸悶,乏力，勞力性呼吸困難，不能平臥，動輒加重，聲音嘶啞，頭面及軀干部多發皮疹。查體：T37.6℃，P113次?min-1，R26次?min-1，BP110/78mmHg（1mmHg=0.133kPa）。意識清楚，端坐位，呼吸急促，口唇和甲床發紺，技工手，全身淺表淋巴結未觸及，雙肺可聞及爆裂音，左肺明顯，腹部查體無明顯陽性體征，雙下肢無水腫，肌力及肌張力均正常，無肌肉壓痛。舌質暗紅，少津少苔，舌下脈絡稍青紫，脈細滑數。實驗室檢查：中性粒細胞百分比85.8%，谷丙轉氨酶178U?L-1，谷草轉氨酶162U?L-1；降鈣素原0.27ng?mL-1（正常）；C-反應蛋白（CRP）46.7mg?L-1；紅細胞沉降率（ESR）96mm?h-1；血氣分析：氧飽和度83％，氧分壓51mmHg，二氧化碳分壓39mmHg；肌酸激酶26U?L-1，肌酸激酶同工酶14U?L-1（均正常）；BNP492ng?mL；鐵蛋白>1650ng?mL。ANA（-）、PM-Scl（+），重組Ro-52（+），抗核抗體、抗Jo-1抗體、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗RNP抗體均陰性；抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體、抗線粒體抗體抗體、自身肝抗原譜均陰性；鐵蛋白>1650ng?mL-1。尿常規、大便常規正常。痰涂片：找到革蘭氏陽性球菌（鏈狀）和革蘭氏陰性雙球菌。痰液細菌培養：培養出鮑氏不動桿菌。心電圖正常。胸部HRCT示：雙肺間質性改變伴肺部感染，左肺明顯。入院診斷：①無肌病性皮肌炎，繼發肺間質病變；②肺部感染；③Ⅰ型呼吸衰竭；④肝功能異常。 治療經過：吸氧（3L?min-1）；甲潑尼龍琥珀酸鈉60mg，靜脈注射，每日1次（擬大劑量激素沖擊治療，家屬拒絕沖擊方案）；頭孢他啶2g，靜脈注射，每12小時1次；阿奇霉素0.5g，靜脈注射，每日1次，抗炎抗感染治療。鑒于病情危重給予免疫凈化治療，隔日1次，共3次（治療儀器：費森尤斯急性透析和體外血液治療機、血液灌流器HA280）。經上述治療2周后病情無明顯改善，10月31日復查血氣分析：氧飽和度85％，氧分壓51mmHg，并復查胸部HRCT示：雙肺間質性改變伴感染。較入院時病灶明顯增加，鑒于抗感染療效不明顯，提示需要加強皮肌炎肺間質的治療，故加用環磷酰胺（CTX）0.2g，隔日1次，累計1.2g。根據患者咳嗽咳痰，少量白色黏痰，身面部紫紅色斑片狀皮疹，氣短懶言，體倦乏力，汗多神疲，咽干口渴，納眠差，二便尚調，舌質暗紅，少津少苔，舌下脈絡稍青紫，脈細滑數。辨證分析：宗氣重虧，不司其職，下沉氣街；宗氣既沉，則難走于息道而行呼吸，故氣短不足以息，努力呼吸似喘；宗氣不足則肺氣虛弱，肺虛易招邪，邪犯肺衛，則咳嗽、咳痰；氣虛不能升騰，則體倦乏力；氣虛不能固表，則汗多；陰虛則內熱生，故咽干口渴；舌紅少苔脈細數均為陰虛之象；故辨證為氣陰兩虛、宗氣下陷證。治以益氣養陰、升陽舉陷為主。方用升陷湯加減，方藥：黃芪45g、升麻10g、桔梗10g、知母10g、柴胡10g、魚腥草10g、金蕎麥30g、麥冬10g、太子參15g、五味子10g。中西醫結合治療2周后患者咳嗽咳痰、乏力、勞力性呼吸困難等癥狀有所好轉，復查炎癥指標及血氣分析均有改善（CRP26.9mg?L-1，ESR42mm?h-1，血氣分析：氧飽和度90％，氧分壓85mmHg）。于2015年11月13日出院。 出院后家庭制氧機繼續氧療，激素改為口服甲潑尼龍片40mg，每日1次，門診繼續輸注CTX（每次0.4g，每2周1次，共累計9.0g）以及中藥治療（升陷湯加減，住院時所用方劑根據患者病情調整），醋酸潑尼松40mg逐漸減量，1個月后每2周減4mg，2個月后每月減4mg，后8mg每日1次維持劑量治療。2016年2月復診，患者皮疹及喘累情況得到有效控制，已脫離氧療。2016年4月復診，患者能自行步行上下樓梯及其他日常活動，無明顯喘累、乏力、咳嗽等不適，治療期間患者堅持服用中藥湯劑。2016年5月20日于本院復查胸部CT示：雙肺間質性改變伴間質性肺炎較2015年11月1日CT片部分吸收。
2.討論
皮肌炎是一種主要累及皮膚和肌肉，以慢性非化膿性炎癥病變為主要特征的系統性自身免疫性疾病，可伴或不伴多種皮膚損害。而ADM為其中的一種特殊類型。本例患者有皮肌炎典型的皮損即眶周皮疹和水腫，Gottron征、V型征、披肩征，但卻無客觀的肌無力、肌痛，CK、ECG正常，故診斷為ADM。 近期一項針對日本炎癥性肌病患者的調查顯示，ADM并發ILD機率高達100%，合并ILD的ADM患者預后多極差，病情進展迅速，死亡率高。大多數研究認為，糖皮質激素聯合免疫抑制劑仍是治療ADM的主要方案，免疫抑制劑如CTX、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環孢素、他克莫司等均可選用，Miyazaki等認為應盡早使用大劑量激素和免疫抑制劑，最新的一項系統回顧分析顯示，CTX對炎癥性肌病相關的ILD患者療效肯定，可改善患者的肺部癥狀和體征。故此類患者更應該盡早進行治療。近年研究表明，抗胞漿轉移核糖核酸（tRNA）合成酶抗體（抗Jo-1抗體）與多發性肌炎有關，患者自身循環中存在自身免疫復合物，小血管壁可能有免疫球蛋白和免疫復合物沉積。免疫吸附利用高度特異性的抗原或抗體或者有特定物理化學親和力的物質制成吸附劑，特異性地清除體內相應的致病因子，可加強常規藥物療效，快速清除免疫炎癥介質，中斷“免疫風暴”，誘導疾病達到緩解階段，可使患者平穩地度過“危重期”，最大限度地提供治療窗口期。本例患者ADM確診2年余，加重伴喘累3個月余，入院查鐵蛋白、ESR、CRP升高顯著，疾病活動度高，預后極差，為快速清除致病因子、加強常規藥物的療效，故在藥物基礎上給予免疫吸附療法。 中醫方面，本例患者因具有典型的喘累及體倦乏力癥狀，辨為“氣陰兩虛，宗氣下陷”證，張錫純在《醫學衷中參西錄》一書中描述“氣短不足以息，或努力呼吸，有似平喘，或氣息將停，危在頃刻……”為胸中大氣下陷，故擬升陷湯治療。升陷湯現廣泛運用于肺系疾病，如董振華多運用升陷湯治療皮肌炎伴發ILD、間質性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、胸腔積液、肺結節病等，均取得了滿意的療效。方中重用黃芪，長于補氣升氣，善治胸中大氣下陷，惟其性稍熱，故加知母之涼潤者濟之；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣下陷者自右上升；桔梗為舟楫載藥上行，兼宣肺祛痰。本例患者治以升陷湯為主，考慮到患者汗多神疲、體倦乏力，氣短懶言，咽干口渴，故加用生脈散以益氣生津、斂陰止汗。“邪之所湊，其氣必虛”，在組方中加用魚腥草、金蕎麥，主要考慮氣虛易招邪，加之防邪熱之毒趁虛而入；并且，現代藥理研究也證實魚腥草、金蕎麥對細菌、病毒等致病微生物均有一定清除作用，故可預防感染的發生。此外，桔梗作為舟楫載藥上行，詹勤等對此也進行了現代藥理學的研究。 分析本例危重患者，早期肺影像學提示間質病變伴感染，經強力抗感染無明顯療效，病情進展迅速，在及時免疫吸附基礎上，序貫應用激素聯合免疫抑制劑以及中藥治療，使患者轉危為安，經半年多治療后，患者顏面部皮疹、咳嗽咳痰、喘累等癥狀逐漸緩解，肺部影像學也明顯改善，且治療過程中未出現感染，病情得到了有效控制，整個治療過程中西醫結合，各個治療手段相輔相承，獲得了良好的療效。通過對本例患者的有效救治，表明中西醫結合對治療ADM合并ILD的療效，當然，還需要觀察更多的病例以積累經驗。