環杓關節脫位是一種罕見的氣管插管并發癥，首先由Kerman（1973）報道，其發生率為0.01%。隨著全身麻醉插管術增多，環杓關節脫位發生率呈逐年增長趨勢，如發現不及時會給患者造成永久性傷害。唐縣人民醫院于2015年發生1例，經3次復位術加激素霧化治療后聲音恢復，現報道如下。
1.病例回顧
患者，女，26歲，身高158 cm，體質量58kg，音樂教師，主因體檢發現膽總管囊腫1個月入院，既往體健，體格檢查及實驗室檢查無異常，腹部超聲及CT提示膽總管囊腫可能性大，術前診斷為膽總管囊腫，擬在全麻氣管插管下行剖腹探查術。術前留置胃管，入室常規監護BP、ECG、SPO2、HR，建立靜脈通路。
麻醉誘導芬太尼、阿曲庫銨、丙泊酚靜脈注射，普通光纖喉鏡直視插管，Mallampati分級I級，普通7.0#氣管導管一次插入，未用管芯，深度21 cm。瑞芬太尼、阿曲庫銨、七氟醚維持麻醉。術中患者生命體征平穩，行膽囊切除、膽總管囊腫切除、膽腸吻合術，手術歷時6h。術畢15min患者自主呼吸恢復，遵醫囑睜眼，張口，拔除氣管導管。術后第1天隨訪，聲音輕度嘶啞，音調變低，考慮麻醉刺激咽喉部，囑患者含服溫水漱口濕潤咽喉部，術后第3天聲音仍嘶啞，音量仍不能恢復正常，遂請耳鼻喉科會診。
行纖維喉鏡檢查見：雙側杓狀軟骨位置不對稱，聲帶無充血，左側聲帶活動度差，聲帶閉合不佳。診斷：左側環杓關節脫位。經3次在表面麻醉和全麻后復位杓狀軟骨，患者聲嘶無明顯減輕。地塞米松靜脈注射以及霧化吸入促進聲帶功能恢復，術后10d后聲音輕度嘶啞、音量較前有所增大，但仍小于正常音量。布地奈德霧化吸入，囑患者適當發聲鍛煉，促進聲帶功能恢復，術后30d患者聲音恢復正常，順利出院。
2.討論
環杓關節由杓狀軟骨底的關節面和環狀軟骨板上緣外側的關節面構成，左右各一，環杓關節可作向前、向后、向內、向外側多方向的運動。任何外力所致杓狀軟骨關節面錯位均可造成環杓關節脫位。環杓關節脫位最常見癥狀為聲音嘶啞和失聲，有的還伴有飲水嗆咳、咽喉痛及吞咽疼痛。纖維喉鏡檢查可見患側聲帶固定、活動差、聲門閉合不全等。
全麻插管是引起環杓關節脫位的主要原因：（1）氣管插管操作不熟練、不規范、反復插管動作粗暴造成喉鏡和導管對杓狀軟骨的直接損傷；（2）喉鏡顯露聲門時頸部過度后仰，用力上提喉鏡，置入喉鏡片前端超過會厭并偏向一側，使咽會厭襞裂及杓狀會厭襞裂張力過大，杓狀軟骨受到牽拉而引起脫位。特別是老年人、兒童、從事語言藝術患者（老年人環杓關節退行性變，組織彈性下降；兒童尚在發育期，還未發育完善；從事語言藝術患者喉部活動較活躍外力易造成杓狀軟骨脫位）；（3）體位變換使氣管導管移動、麻醉時間較長氣管導管使環杓關節長時間受壓也可造成脫位；（4）插管時或拔管前患者的刺激性咳嗽吞咽動作也可導致環杓關節損傷脫位，拔除氣管導管時未完全放氣的氣囊退出聲門時向后對杓狀軟骨直接損傷；（5）管芯的使用增加了氣管導管的硬度，當氣管導管質地較硬時增加脫位的發生率；（6）聲帶下緣6~10mm有喉返神經通過，若導管位置過低，喉返神經受壓易造成麻痹，使喉肌張力下降，在輕度外力作用下致杓狀軟骨脫位；（7）插胃管時患者吞咽，配合不佳，胃管很可能插到左梨狀窩并卷曲返折，引起喉咽反射、喉肌痙攣導致杓狀軟骨脫位。
治療方法為早期明確診斷，及時行環杓關節撥動復位，使環杓關節恢復正常的解剖關系，給予地塞米松或布地奈德霧化吸入減輕喉部水腫；復位效果取決于操作者經驗及診斷脫位后復位治療的時限，一般需要經2~3次撥動復位。作為基層醫院應盡早請有經驗的醫師或上級醫院醫師會診、治療，以免延誤治療時機，一些不成熟的操作還會引起聲門水腫，不僅使病情加重，還給患者帶來精神上的打擊和生活中的不便。地塞米松或布地奈德霧化吸入可以有效治療聲門及喉部水腫，促進患者的康復。對于此次由全麻插管引發的環杓關節脫位，除了在全麻插管操作中動作輕柔，避免頭部過度后仰，還應當對術前出現聲音嘶啞的患者詢問原因，特別是一些術前插入胃管的患者，避免由胃管刺激引起的聲音嘶啞的基礎上再次造成損傷，一旦發生，盡早明確診斷，行及時有效的環杓關節復位術，特別是對于從事語言文藝工作者。對復位無效患者早期應用糖皮質激素類藥物防止關節粘連固定。