一例內鏡止血治療上消化道出血合并急性心肌梗死病例分析
病例資料：
患者男，54歲，因“腹痛1個月余，嘔血4h”入院。既往有冠心病史9年，8年前曾行經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI），術后長期服用阿司匹林。此外，有高血壓病史10年、糖尿病病史10年、痛風病史數年及數十年的煙酒嗜好。
入院體檢：血壓95/57mmHg（1mmHg=0.133kPa）。血常規：白細胞11.60×109/L，紅細胞3.53×1012/L，血紅蛋白113.00g/L。腎功能：尿素13.63mmol/L，肌酐153μmol/L。血葡萄糖15.74mmol/L。嘔吐物潛血弱陽性。肝臟功能、電解質、心肌酶、凝血功能及尿常規未見明顯異常。
入院診斷：消化道出血">上消化道出血，高血壓病3級，冠心病PCI術后，2型糖尿病，腎功能不全。
入院后予禁食、吸氧、心電監護，同時予抑酸、止血、補充血容量等治療。次日下午患者出現胸悶、咳嗽、咳痰，痰中帶血，兩肺可聞及多量干濕性啰音，血壓降至75/45mmHg，心率升至約121次/min，心電圖示aVF導聯見病理性Q波，考慮有不穩定型心絞痛，不能排除心肌梗死，予營養心肌及抗感染治療。
第3日下午患者再次出現嘔血，心電監護提示竇性心律，心率60～80次/min，收縮壓120～140mmHg，舒張壓56～70mmHg，血氧飽和度96%～99%，血紅蛋白84g/L，給予冰鹽水加去甲腎上腺素、云南白藥分次口服，抑酸、止血，擴容、輸注紅細胞及血漿等藥物積極治療，但止血效果不佳，患者仍有反復嘔血，至當晚共嘔血5次，嘔血量約500ml，心率100次/min，血壓107/46 mmHg，伴面色蒼白、尿少、煩躁、指端濕冷等失血性休克表現，持續輸注紅細胞后血色素仍進行性下降，復查心肌酶肌酸激酶504U/L、肌酸激酶同工酶66U/L，心電圖見V1～4R波較前下降，上升不良，提示有前壁小灶性心肌梗死。
次日凌晨時行急診氣管插管全麻下胃鏡止血治療，胃鏡下見胃底、胃體有大量血液沉積、血跡附著，十二指腸球腔血液較多并見基底少量滲血，術中診斷為十二指腸球部潰瘍并出血（Forrest Ib型），予8枚鈦夾夾閉滲血處，見無滲血后退鏡。
術后予禁食，質子泵抑制劑、生長抑素靜脈泵入抑酸制酶，替普瑞酮、L谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒保護胃黏膜。之后患者未再嘔血，胃引流液逐漸減少，3d后拔除胃管并進冷流質飲食，9d后復查大便常規潛血陰性，血色素可維持在100g/L左右，肌鈣蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶均較前下降，病情平穩后出院。
討論：
PCI治療后，患者因需長期服用抗血小板、抗凝藥物，其消化道出血的風險也相應增加，出血的發生率可達2.3%，同時約有12%的消化道出血患者可誘發急性心肌梗死。對于此類患者，臨床處理時常因抗凝與止血的矛盾、內鏡治療高效卻高風險的矛盾而陷入兩難境地。
雖然胃鏡檢查在普通人群中已被視作一項安全、有效、高耐受的常規檢查項目，但在心肌梗死合并上消化道出血的患者群中，其安全性、有效性并未得到公認。對于上消化道出血合并急性心肌梗死的患者，持續活動性出血可誘發心肌缺血或心肌梗死，此時既不可用止血藥物，也不能抗凝及冠脈支架再植入。為規避內鏡治療的風險，國內醫師多采用藥物保守治療的方式，甚至有學者將其視為內鏡檢查的絕對禁忌，但也有學者主張待血流動力學穩定后盡早行內鏡診治以便為冠狀動脈介入診療提供依據。盡管目前對于該類患者是否應行內鏡治療亦無定論，但已有研究指出對于上消化道出血合并心肌梗死的患者內鏡治療值得推薦，但需充分評估病情并把握治療時機。早在1993年，Cappell即提出對于心肌梗死后出現急性胃腸道出血且病情穩定的患者，內鏡檢查及治療的收益大于風險，但對于病情不穩定者則不然。在1999年發表的文章中，Cappell等進一步指出，在心肌梗死后平均（9.16±8.9）d進行內鏡操作，對急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHE評分）≤15分的上消化道出血患者，并發癥發生率為2%，對APACHE評分≥16分者則可達21%。此后，Lim等在2013年發表的研究報道中也得出了類似結論。至2006年，Lin等對78例以上消化道出血為首發癥狀合并急性心肌梗死的患者（上消化道出血組）和105例以急性心肌梗死為首發癥狀合并上消化道出血的患者（急性心肌梗死組）進行了回顧性研究，發現這些患者內鏡操作后嚴重的并發癥發生率為1%，并提出急診內鏡治療（7d內）對于上消化道出血組中兼有嘔血表現且血流動力學不穩定的患者獲益最大。
本例患者同時有高血壓病3級、糖尿病、痛風、冠心病PCI后、腎功能不全及雙側肺炎多種疾病，上消化道有活動性出血且合并新發的心肌梗死，APACHE評分17分，予急診內鏡下止血治療風險較大，經質子泵抑制劑持續靜脈泵入、輸血等積極處理后，在全麻下予內鏡金屬鈦夾成功止血，術后患者恢復好，未出現并發癥。本例治療成功的關鍵不僅在于術前積極的治療，包括嚴密的心電監護、持續中心吸氧、胃腸減壓、停用抗凝藥物、質子泵抑制劑持續泵入、紅細胞及血漿的輸注、降壓、控糖、護腎、對癥支持等，還在于及時有效的內鏡止血，成功阻滯了心肌梗死的進一步發展。正確判斷是否需要內鏡干預及把握內鏡治療的時機十分重要，需根據患者的實際情況而定。本例體會，權衡內鏡止血治療的風險與效益，對病情危重且有活動性出血表現的上消化道出血合并急性心肌梗死患者，應根據心梗面積大小、心功能情況決定是否早期內鏡止血治療，而無活動性出血表現或病情相對穩定者可先藥物保守治療，延期行內鏡檢查以減少并發癥的發生。此外，有研究表明，長期服用小劑量阿司匹林者若合并幽門螺旋桿菌感染可增加消化道出血風險，因此建議該類患者病情穩定后進行幽門螺旋桿菌篩查，若證實合并幽門螺旋桿菌感染可進行根除幽門螺旋桿菌治療，以減少上消化道再出血風險。
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