一例化生性骨化組織完全切除后病發乳腺原發性骨肉瘤病例分析
病史
患者，63歲，女性。乳腺癌常規篩查發現右側乳房腫塊。乳腺X線篩查顯示右側乳房內側存在35mm非常密集的，鈣化的，小葉狀腫塊。超聲掃描顯示存在11.1×20.1 mm不規則組織（圖1）。
圖1 a乳房超聲圖像顯示存在不規則組織，11.1×20.1 mm，b乳房X線顯示存在鈣化的，肩前分隔清晰的腫塊。
臨床檢查
乳房臨床檢查顯示存在高爾夫球大小的腫塊，位于患者右乳房6-9點鐘位置，除動脈性高血壓外，無其他癥狀或神經缺陷。
干預措施
2009年7月，做組織空心針穿刺活檢。組織學檢查顯示乳腺導管增生伴乳房組織化生性骨化，沒有檢測到惡性病變。兩家不同醫院的病理專家對標本進行了檢查，懷疑可能是化生性癌，建議做完全切除。2009年10月，行病灶組織完全切除術，并確定是安全邊緣切除。診斷為化生性骨化，兩位病理專家對標本再一次進行檢查（圖2，圖3）后，沒有建議做術后治療，但要求患者每3-6個月做一次檢查；然而，無事件隨訪兩年后，患者拒絕做進一步檢查。
圖2 a胸部CT顯示右側乳房存在正在發生鈣化的腫塊。未見胸部存在其他腫瘤。b閃爍掃描顯示右乳房鈣化區存在巨大腫瘤，骨骼部位未見其他腫瘤。
圖3 a圖片中央是新形成的小梁，右側是分離的脂肪組織，左側為纖維組織。空心針穿刺活檢，蘇木精和伊紅（染劑），60×。b圖3 a顯示良性骨組織，中央是小梁，其被右側破骨細胞及左側格根包爾氏細胞包圍。骨細胞之間，無惡性病變。蘇木精和伊紅染色，100×。
一年后，患者右側乳房腫塊復發，約150×80×70 mm大小，延伸至腋下，并伴有皮膚潰瘍癥狀。PET-CT檢查顯示沒有發生進一步轉移（圖4）。
圖4 a-d切除標本，組織學圖像。空心針穿刺活檢后獲得良性組織。可見左側結締組織再吸收。蘇木精和伊紅染色，40×。b和c：(a).蘇木精和伊紅染色，60×。d無瘤切除邊緣。底部可見墨水。蘇木精和伊紅染色，10×。
病理檢查
腫瘤標本固定在4%磷酸鹽緩沖液中，常規石蠟包埋。4μm厚切片用蘇木精和伊紅以及Elastica van Gieson染色。而且，可以采取親和素-生物素-過氧化物酶復合物的方式對它們進行免疫組化染色，使用的抗體如下：抗高分子上皮細胞標志物（細胞角蛋白：ck 5/6和ck盤：AE 1/3），抗-EMA（巨細胞：1:100）。腫瘤免疫組織化學染色并沒有顯示任何上皮組織標志物。抗EMA反應顯示腫瘤無腺體發育。本例中所有標本再一次被送去檢查（圖5和6）。第一次診斷結果已被證實，沒有做進一步病理檢查。
圖5乳腺骨肉瘤宏觀圖。黃色的，破壞性侵襲性腫瘤生長使皮膚出現潰瘍。圖片底部，中央及右上側可見牙槽骨形成。b全比例乳腺組織骨肉瘤影像學圖片。蘇木精和伊紅染色，1×。
圖6侵襲性腫瘤細胞破壞骨腫瘤小梁之間的結締組織。蘇木精和伊紅染色，60×。b圖6a顯示的是放大的腫瘤細胞與骨組織的骨小梁，蘇木精和伊紅染色，100×。
手術及術后隨訪：2012年11月，行乳房改良根治術及腋窩淋巴結清掃術，沒有發現淋巴結轉移，隨后進行術后化療。PET-CT及分期未發現病灶組織轉移或復發。術后1年，患者死于并發癥（肺轉移和胸腔積液）。
討論
乳腺原發性骨肉瘤，起源于正常乳腺組織，已存在的良性骨化生，乳房惡性腫瘤，或非葉狀肉瘤，是一種罕見的病變。其組織發生，預后及最佳治療方案尚不明確且存爭議。
化生性癌存在上皮分化。只有在排除化生性乳腺癌的情況下，確診乳腺原發性骨肉瘤才具有意義。因此，必需檢查腫瘤組織塊主要數量，這個過程可通過免疫組織學染色實現。本例強調了良性乳腺組織，如化生性骨化，隨訪的重要性。原發性骨肉瘤應納入乳腺腫瘤的鑒別診斷中。乳腺原發性骨肉瘤可發生于12-89歲的人群，但是主要發生于中老年女性。腫瘤大小不等，最大直徑可達30cm，可光滑或呈分葉狀；可呈固態或囊性組織；可自由移動或固定；偶爾會出現潰爛癥狀。目前無特定的臨床特征可區分乳腺原發性腫瘤與其他乳腺腫瘤。
乳腺骨肉瘤高度惡性，多數患者在病發2年內死亡。主要通過血流途徑擴散，但很少涉及淋巴結節。輔助化療療效不明，目前來說，手術治療是最受大眾青睞的治療手段。由于大面積切除可能會引起早期局部復發，一些專家建議只做簡單的乳房切除術即可，而另外一些專家則認為可做大面積腫瘤切除術，但不做淋巴結清掃術。化療作為一種輔助治療手段參與其中。
總結
由于乳腺原發性腫瘤表現及其預后不同，醫務工作者應特別留意化生性癌和惡性葉狀腫瘤的異常病發及分化。