一例單純皰疹病毒腦炎病例分析

影像分析

平掃CT顯示右側前顳極腫脹，局部腦溝和外側裂消失。前內側低密度導致灰白質界限消失（箭）。

本院急診放射科醫生回顧了患者的外院影像，同意右前顳葉低密度的初步解釋。病灶的直徑約為3cm。放射科醫生還指出存在局部占位效應和中線向左側移位約2mm。他們認為，病灶最符合腦腫瘤或腦炎，而不是亞急性腦卒中。

鑒別診斷

鑒于患者的初步臨床表現，最近的病史，和有關神經系統檢查，結合外院頭CT報告結果，有很多種鑒別診斷。

起初，依據亞急性顳葉梗死的報告，主要懷疑缺血性腦血管意外。但由于患者有發熱和頑固性癲癇，這似乎不太可能。鑒于他的CT掃描所描述的一些非特異性表現，腫瘤也可納入考慮，但結合患者的近期起病以及發熱，這種幾率很小。

腦膜炎或腦炎等感染性疾病似乎更容易伴發患者就診前那樣的發熱、萎靡和輕微的神經癥狀。由于患者有廣泛旅行史，還可考慮寄生蟲源性腦膿腫，如豬帶絳蟲、溶組織內阿米巴原蟲，或細菌源性，如沙門氏菌。

最后，鑒別還應包括毒物的攝入或代謝紊亂，患者這個年齡不太像新發的原發性癲癇。

急診處理

考慮到感染仍然是鑒別診斷之一，我們開始萬古霉素和頭孢曲松經驗性抗生素治療以及經驗性阿昔洛韋覆蓋病毒性腦炎，并預約了MRI檢查。

T1WI軸位像顯示右側顳葉腫脹，灰白質信號降低，提示水腫。軟腦膜（長箭頭）和實質內可見強化，主要累及灰質（彎箭頭）。內側顳葉增強較外側明顯，提示內側顳葉受累為主。

MRI顯示右前顳葉T2高密度病灶，伴局灶性出血和輕度占位效應，與先前CT顯示的相同。而放射科醫生認為，這些改變不僅可以見于病毒性腦炎，也可以用腫瘤或自身免疫性炎性疾病解釋。結合臨床表現，這很可能是單純皰疹病毒（HSV）腦炎。

患者病情危重，隨后被收入神經重癥監護病房（N-ICU）進一步治療。由于擔心腦疝風險，腰椎穿刺腦脊液檢測被推遲。

HSV腦炎討論

概述

病毒性腦炎，或腦部炎癥伴相關神經系統改變，是一種罕見但具有破壞性的病毒感染并發癥，年發病率約1.4-2.2/10萬人。單純皰疹病毒（HSV）腦炎是美國重癥病毒性腦炎最常見的原因，占每年約20000例流腦炎的10%-20%。大多數成人單純皰疹病毒性腦炎都是由單純皰疹病毒1型（HSV-1）引起，約10%的病例可以歸因于HSV-2。

與許多其他感染性疾病不同，免疫功能低下患者感染單純皰疹病毒性腦炎的幾率是不變的，年輕人和老人的感染幾率一樣：大約一半發生在50歲以上的老年人，而三分之一發生在小于20歲的年輕人。由于大多數病例發生在HSV感染后，近1/3的HSV腦炎患者腦實質內可能為病毒再激活狀態。

雖然診斷敏感性的提高使研究人員對病情較輕的病例（約占所有記錄的16%-25%）有所警覺，HSV仍然是美國最常見的致死性腦炎的病因；未經治療的患者總體死亡率仍保持在70%。那些沒有接受適當的治療生存下來的患者中，只有2.5%恢復了正常的神經功能。

該疾病的早期診斷是非常重要的，在患者意識喪失前得到恰當的診斷和治療，死亡率可下降到17%-30%之間。如果在發病4天內開始治療，死亡率可降低到8%。

典型臨床表現

單純皰疹病毒性腦炎主要累及顳葉和下額葉，癥狀包括急性發熱、頭痛、定向力障礙、意識水平的改變，以及各種神經系統體征。在近90% HSV腦炎患者中，神經功能障礙包括偏癱、失語、吞咽困難、共濟失調、或局灶性癲癇。與腦膜炎患者不同，HSV腦炎患者不經常出現惡心、嘔吐、頸強直和畏光。

診斷要點

與其他病毒腦炎相同，腦脊液分析通常顯示輕度細胞增多，以淋巴細胞為主型，蛋白升高，血糖正常。此外也可存在紅細胞和黃變，高達84%的患者腦脊液中存在紅細胞。然而，尤其是在早期疾病過程中，腦脊液檢查可以不同，甚至可能是正常的。

以前，明確診斷單純皰疹病毒性腦炎需要腦活檢，現在腦脊液聚合酶鏈反應（PCR）已成為診斷的金標準。PCR檢測腦脊液HSV-1和HSV-2 DNA的敏感性大于95%；發病3天內的極少數患者可能漏診。需要注意的是，病毒培養缺乏敏感性，不能用于排除疾病。

影像學檢查要點

單純皰疹病毒性腦炎的診斷不依賴影像學檢查，MRI是可用的最敏感的方法。早期發現包括顳葉水腫，有時伴占位效應。 CT在疾病早期的敏感性僅約50%，隨著感染的進展，動態成像可識別病變，CT病灶的出現是預后不良的指征。

所有模式的成像均反映了病毒顆粒導致的病毒感染。當感染發生時，可以看到腫脹的表現，通常從內側顳葉開始。HSV好發于但不僅限于這些部位，有時分布在整個顳葉甚至到下額葉和額極。感染和隨后的炎癥導致微血管開放，從而導致組織強化。隨著感染的進展，局部組織的血管炎與短暫性高血壓可導致微出血。

CT上的表現可能只是腦容積增加（腫脹導致），CT值減少（由于細胞毒性或血管源性水腫），或兩者均有。在感染后期，皮層可能出現點狀出血，但這是CT的晚期表現且不敏感。

MRI能更好地描述軟組織信號的差異，因此可以更好地描述病變。平掃T1WI成像可顯示組織擴大伴腦溝消失，但水腫可以是輕度的（圖2）。增強MRI可顯示模糊增強，通常在皮層分布區域，并表現為軟腦膜強化的模式。磁敏感加權成像可以揭示散在微出血，使點狀出血更明顯。彌散成像可以顯示斑片狀彌散受限，間以彌散增加。在T2和FLAIR（液體衰減反轉恢復）加權成像，可見組織信號增高及擴張。

腦電圖的意義

約80%的單純皰疹病毒性腦炎病例腦電圖（EEG）異常，一般都是非特異性改變。同樣地，急性腦炎的腦電圖異常程度與病情嚴重程度不相關。因此，腦電圖一般僅限于那些昏迷或意識顯著改變患者非驚厥性癲癇活動的識別。

治療要點

鑒于未經治療的HSV腦炎的潛在毀滅性的后果，建議對所有患者疑似腦炎啟動抗病毒治療，甚至在確診前。治療延遲與預后不佳有關。阿昔洛韋、鳥苷類似物可抑制病毒DNA的復制，是首選的抗病毒藥物，它可提高生存率，減少生存患者的嚴重神經功能缺損。腎功能正常的患者經典劑量是10mg/kg靜脈注射，每8小時一次。成人的標準療程是10-14天，但多達5%的患者會復發，一些專家建議抗病毒療程達3周。

糖皮質激素，如地塞米松，可在疾病急性期發揮減輕水腫和降低顱內壓的作用，地塞米松與阿昔洛韋聯合治療的患者預后優于單用阿昔洛韋治療，但數據僅來源于一項回顧性研究報告。研究人員目前正在研究該結果是否可在更大的前瞻性試驗中復制。

由于癲癇頻繁發作不僅見于HSV腦炎急性期，并且高達20%的患者可復發，因此有癲癇發作證據的患者推薦抗癲癇藥物治療12個月。患者腦電圖一般顯示異常，但均為非特異性表現，所以它的效用主要用于在意識改變或昏迷患者鑒別非驚厥性抽搐發作活動。

本例患者的治療及隨訪

本例患者入N-ICU后，接受了感染科的評估，建議繼續阿昔洛韋治療以及經驗性抗生素萬古霉素和頭孢曲松治療。長程腦電圖監測顯示使用異丙酚鎮靜時癲癇發作，因此繼續給予左乙拉西坦和苯妥英抗癲癇治療。由于住院第2天患者出現持續性癲癇發作，又加用了苯巴比妥。

最終，在患者住院第六天，盡管給予最大量抗癲癇治療，持續腦電圖仍有難治性癲癇持續狀態證據，患者被送到手術室接受神經外科治療，行前顳葉切除術以減輕占位效應，并獲得了腦脊液和組織樣本。腦活檢病理符合廣泛性腦膜腦炎。腦脊液PCR檢測單純皰疹病毒1型陽性。

手術后，腦電圖顯示仍有癲癇活動，因此加用拉科酰胺和托吡酯抗癲癇治療。術后5天，停用鎮靜藥時患者開始遵循指令活動，拉科酰胺、托吡酯和苯巴比妥在在接下來的幾天也都停用了。

患者的神經功能狀態在接下來的幾天大幅改善，在住院第10天拔管。然后他從ICU轉入普通病房，靜脈注射阿昔洛韋治療持續共3周，并繼續維持左乙拉西坦和苯妥英預防癲癇治療。患者在第18天出院轉至康復中心時，唯一的顯著神經功能缺損是輕度記憶障礙和步態不穩。

在完成一個綜合性腦損傷康復計劃后，患者在就診1個月后出院回家。他在注意力、解決問題和記憶方面仍然有輕微的障礙，但已恢復到他的基線功能狀態。