患者男，41歲，因氣泵意外爆炸導致全身87%TBSA燒傷伴輕度吸入性損傷，其中深Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度面積分別為6%、78%、3%TBSA，傷后5 h入院。
入院后立即給予容量復蘇抗休克、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染、奧美拉唑預防應激性潰瘍、復方氨基酸與能量合劑行免疫營養支持，同時行氣管切開、左前臂與雙小腿切開減張、創面清創換藥（磺胺嘧啶銀、銀鋅霜）等治療。傷后第4天行四肢創面切痂+自體微粒皮、大張異體皮混合植皮術。
術后持續5 d應用美羅培南、利奈唑胺抗感染。手術當日檢查示谷氨酰轉肽酶（GGT）67.5 U/L，ALT、AST、堿性磷酸酶（ALP）均無異常；總膽紅素37.4μmol/L，直接膽紅素10.9 μmol/L，間接膽紅素26.5μmol/L。術后異體皮成活率約40%。
首次術后第15天，非手術創面陸續溶痂，未成活的異體皮脫落，創面裸露，患者時有高熱、大汗。檢查示GGT 588.1 U/L、ALP 384 U/L、ALT以及AST均無異常，總膽紅素24.9 μmol/L、直接膽紅素14.6μmol/L、間接膽紅素10.3 μmol/L，總蛋白45.9 g/L、白蛋白25.9 g/L及球蛋白20.0 g/L，鈉離子129.2 mmol/L、氯離子89.7 mmol/L。
創面分泌物細菌培養結果為奇異變形桿菌，對亞胺培南/西司他丁、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦敏感。行靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦（3.0 g，每8小時1次）抗感染、靜脈滴注谷胱甘肽（1.8 g/d，每天1次）+復合輔酶（200 U，每天2次，下同）保護肝臟功能、營養支持、糾正電解質紊亂、輸注白蛋白及新鮮冰凍血漿、加強創面處理等治療。
傷后第39天行右上肢、雙下肢肉芽創面擴創+自體皮游離移植術，術后皮片成活率達90%。第2次術后第6天，患者出現全身皮膚及球結膜黃染。檢查示ALT 159.9 U/L、AST 336.4 U/L、GGT 341.2 U/L、ALP 338 U/L，總蛋白53.2 g/L、白蛋白35.6 g/L、球蛋白17.6 g/L，總膽紅素84.0μmol/L、直接膽紅素60.5 μmol/L、間接膽紅素23，5 p。mol/L，血常規示嗜酸性粒細胞無異常，尿膽原+、膽紅素++，肝炎系列指標為陰性，腹部彩色多普勒超聲證實肝、膽、脾、腎等均無異常。
診斷為肝細胞性黃疸。創面分泌物細菌培養結果為奇異變形桿菌，對亞胺培南/西司他丁、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦敏感。靜脈導管細菌培養結果為金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感。
行靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦（3.0 g，每8小時1次）+利奈唑胺（600 mg，每12小時1次）抗感染，行靜脈滴注復方甘草酸苷（120 mg，每天1次）+門冬氨酸鳥氨酸（5.0 g，每天1次）+丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1.5 g，每天1次）+復合輔酶保肝等治療，與此同時不斷輸入白蛋白、新鮮冰凍血漿等。
傷后第55天再次行左上肢、軀干肉芽創面擴創結合自體皮游離移植術，第3次術后1 d檢查示ALT 76.0 U/L、AST188.7 U/L、GGT 55.3 U/L、ALP 100 U/L，總蛋白49.6 g/L、白蛋白33.0 g/L、球蛋白16.6 g/L，總膽紅素228.9μmol/L、直接膽紅素157.3 μmol/L、間接膽紅素71.6 μmol/L，術后皮片成活率高達95%。但雙小腿、雙足、雙大腿根部仍有約10%TBSA壞死組織逐漸溶解，患者飲食較之前好轉，ALT、AST、GGT、ALP水平逐漸下降，白蛋白及血漿用量逐漸減少。此時膽紅素仍呈上升趨勢，總膽紅素一度高達517.2μmol/L、直接膽紅素282.1 μmol/L、間接膽紅素235.1 μmol/L，創面分泌物細菌培養結果仍為奇異變形桿菌，對頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、左氧氟沙星敏感。
調整治療藥物：靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦（3.0 g，每12小時1次）+奧硝唑氯化鈉（100 mL，每12小時1次）抗感染；保肝藥物改為靜脈滴注甘草酸二銨（150 mg，每天1次）+門冬氨酸鳥氨酸（7.5 g，每天1次）+多烯磷脂酰膽堿（15 mL，每天1次）+復合輔酶。同時加強創面處理。
傷后第83天行雙下肢肉芽創面擴創+自體皮游離移植術，第4次術后1 d檢查示ALT 69.0 U/L、AST 101.3 U/L，GGT 119.3 U/L、ALP 148 U/L，總蛋白49.4 g/L、白蛋白32.8 g/L、球蛋白16.6 g/L.總膽紅素414.6 μmol/L、直接膽紅素228.9 μmol/L、間接膽紅素185.7 μmol/L。術后皮片成活率達95%，全身剩余創面約1%TBSA，黃疸略減輕，但ALT、AST、GGT、ALP及膽紅素水平仍較高，下降緩慢，繼續行保肝祛黃治療。
傷后123 d轉入專科醫院治療約20 d，出院時患者黃疸癥狀明顯減輕，總膽紅素64.7斗mol/L、直接膽紅素38.7 pmml/L、間接膽紅素26.0μmol/L，ALT 21.1 U/L、AST 40.4 U/L、GGT 198.5 U/L、ALP 272 U/L，總蛋白61.3 g/L、白蛋A 39.5 g/L、球蛋白21.8 g/L，白細胞計數11.2×109/L、中性粒細胞0.68、紅細胞計數3.78×1012/L、Hb 117 g/L、紅細胞比容0.35、血小板計數189×109/L。之后轉回筆者單位康復科繼續進行康復訓練及后期整形治療。
討論
嚴重燒傷后多種因素可導致肝功能損害。燒傷早期肝功能不全的程度與燒傷嚴重程度、休克期血流動力學、氧動力狀態是否穩定有關，后期則與感染或膿毒癥嚴重程度有關。
此例患者治療過程中，檢測指標提示早期肝臟損傷并不明顯，但隨著創面溶痂逐漸加重。第1次四肢創面切痂+自異體皮混合植皮手術效果不佳，術后2周左右大部分異體皮脫落，由于患者經費不足，未能及時行手術覆蓋燒傷創面，導致裸露創面較大，能量消耗較多；此外，未手術創面壞死組織陸續溶痂，毒素吸收較多，進而出現黃疸。總膽紅素、直接膽紅素、問接膽紅素均升高，且直接膽紅素占總膽紅素的比例超過35%，尿中有膽紅素和尿膽原，臨床表現、腹部彩色多普勒超聲示無溶血或膽汁淤積表現，可確定為肝細胞性黃疸。
患者發生黃疸之前曾應用頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、利奈唑胺等，應用時間均小于7 d，屬于圍手術期范疇；輔助用藥為復合輔酶、奧美拉唑，營養支持用藥為能量合劑、復方氨基酸、血漿、白蛋白，外用藥物為磺胺嘧啶銀、銀鋅霜，未見或少見有關這些藥物引起藥物性肝損傷的報道，且本例患者實驗室檢查未見嗜酸性粒細胞增多，可初步排除藥物性肝損傷，考慮肝臟損傷由創面及靜脈導管感染所致。
患者先后進行了4次植皮手術，根據細菌培養結果應用抗生素并進行保肝治療，靜脈輸注新鮮冰凍血漿及白蛋白輔以營養支持和免疫調理等治療。直到創面基本封閉后，膽紅素才逐漸下降。若能按計劃及早逐步切除燒傷創面焦痂組織和清除感染病灶，中斷毒素和炎性細胞因子、炎癥介質對肝細胞造成的損害，同時進行合理營養支持、有效保肝治療并輸注血漿和白蛋白，應能夠達到促進肝細胞功能盡早恢復和創面愈合的預期目標。常見的保肝藥物有以下幾種：解毒類保肝藥物，如谷胱甘肽；促肝細胞再生藥物，如多烯磷脂酰膽堿；促進能量代謝藥物，如門冬氨酸鳥氨酸；利膽類保肝藥物，如腺苷蛋氨酸；降肝酶藥物，如復方甘草酸苷和甘草酸二銨。
早期針對創面溶痂后毒素吸收多的現象，臨床治療以應用解毒類保肝藥物為主，中期應用降肝酶、利膽、促能量代謝藥物，后期應用降肝酶、促能量代謝、促肝細胞再生藥物，同時兼顧患者的實際經濟能力選擇藥物。肝功能不全時出現黃疸，而黃疸又加劇肝功能損害，兩者互相影響形成惡性循環。膽紅素血清濃度的高低及治療后膽紅素下降的程度與患者預后密切相關。有文獻報道稱，以人體新鮮冰凍血漿為透析液進行血液透析可有效降低血膽紅素水平。
本例患者出現肝細胞性黃疸后，如能進行血液透析治療，迅速降低血液中膽紅素含量，減少其對肝功能的損害，同時盡早手術去除壞死組織封閉創面，其肝功能恢復時間可明顯縮短。值得注意的是，針對此類患者應盡量避免使用對肝功能有損害的藥物進行治療。