1.臨床資料
患者，女，44歲，體重45kg，身高145 cm，因“發現腹部包塊十余年，增大伴腹部隱痛一年”入院。無高血壓、心臟病、糖尿病史，否認藥物依賴及過敏史，否認腫瘤及類似病史。查體：腹膨隆，腹壁柔軟，劍突下至恥骨聯合上可觸及約15×10 cm大小包塊，質硬，活動差，界清，輕壓痛。
子宮超聲示：腹盆腔巨大實性為主的混合性占位病變。血常規：WBC 8.0×109/L，RBC4.29×1012/L，HGB 140g/L，HCT 42.9%。余各項術前常規檢查無明顯異常。入院診斷：腹部腫物，擬在全麻下行“剖腹探查術”。
手術日患者9：30入手術室，入室Bp90/60mmHg，HR80次/分，R18次/分，SPO2 96%。開放外周靜脈通道，去氮給氧，給予咪達唑侖3mg，舒芬太尼0.4 ug/kg，依托米脂2mg/kg，羅庫溴胺0.6mg/kg，地佐辛2mg誘導插管。誘導時Bp85/55mmHg，HR75次/分，SpO2100%；插管即刻Bp90/65mmHg，HR80次/分，SpO2 100%，PETCO2 32mmHg。右頸內靜脈置入雙腔深靜脈導管，術中動態監測Bp、CVP、PETCO2、SPO2、HR、尿量、體溫。
10：00手術開始，術中以丙泊酚、瑞芬太尼持續靜脈泵注，羅庫溴胺間斷推注維持麻醉，CVP維持在5~10 cmH2O，SpO2維持在98%~100%，PETCO2維持在30~40mmHg。10：10進入腹腔，探查瘤體，占據全腹腔，質硬，下界與子宮附件關系密切，無法暴露，遂切開瘤體包膜沿其間隙分離，此時，出血開始增多，Bp由90/60mmHg漸降至75/40mmHg，HR由80次/分漸增至100次/分，給予20ug去氧腎上腺素未好轉，遂加快平衡液輸注速度，并間斷推注去氧腎上腺素20ug/次。
將瘤體分離暴露于體外時，見瘤體來源于左側子宮闊韌帶處，此時出血約800ml，Bp80/50mmHg，HR95次/分，動脈血氣分析示：HGB100g/L，Hct30%，電解質正常，為防止切除瘤體時大出血及巨大腫瘤切除后的前后負荷變化，出現循環劇烈波動，給予膠體液500ml并備好血制品。
10：50腫瘤切除，出血約1200ml，尿量約300ml，至此時以給予平衡液1000ml，膠體液500ml，Bp維持在85/50mmHg左右，HR在90次/分左右。11：00，術者見腸管及腹膜無異常，子宮增大約10×10×7 cm大小，質中，子宮底部有肌瘤結節突出，雙側卵巢囊腫，向患者家屬說明后家屬同意積極手術切除，遂行子宮次全切除、雙側卵巢囊腫切除術。
期間再未明顯出血，輸入少白紅細胞懸液300ml，新鮮冰凍血漿600ml，膠體液500ml，Bp漸穩定在（90~100）/（5~60）mmHg，HR維持在70~80次/分，CVP維持在5~10 cmH2O，PETCO2維持在30~40mmHg，SpO2維持在98~100%。
術程210min，出血約1200ml，共輸入平衡液1000ml，膠體液1000ml，紅細胞懸液300m1，新鮮冰凍血漿600ml，尿量共1000ml。手術結束后4min病人蘇醒，意識清，自主呼吸良好，遂拔出氣管導管，此時Bp100/60mmHg，HR78次/分，SPO2 97%，查動脈血氣，RBC3.27×1012/L，HGB105g/L，Hct31.4%，血糖、電解質在正常范圍。
手術間內觀察5min后送至PACU，術后隨訪無異常。術后病理檢驗報告診斷為：子宮闊韌帶平滑肌瘤，腫瘤大小32×24×18 cm，重量8670g。
2.討論
本例患者的特殊性又兩方面：1、從出血量來看。人體的血容量約60~65ml/kg，成人男性66~77ml/kg，成人女性66.5ml/kg。輸血指南中提出：出血量>20%血容量時須輸血。本例患者體重45kg，血容量約3000ml，術中出血約1200ml，占全身血容量的約40%。2、從腫瘤大小來看。患者體重45kg，腫瘤重約4.4kg，占全身體重的約30%，屬于巨大腫瘤。
巨大腫瘤可引起膈肌上抬、胸廓活動受限，使得胸廓容積明顯縮小，通氣量受限，因而病人長期處于低氧和二氧化碳蓄積狀態。巨大腫瘤也可能壓迫腹主動脈及腔靜脈，從而使回心血量減少，心臟后負荷增加。當巨大腫瘤壓迫胃腸道時可致病人營養不良，身體瘦弱，還可能繼發貧血，水電解質代謝紊亂等。將切除后的腫瘤搬出體外時可因腹內壓驟然消失，右心回心血量突然增加，導致前負荷增高，誘發急性肺水腫；另一方面，可因腹主動脈的壓迫突然解除，后負荷突然降低而至血壓驟降，心率增快。
通過以上兩點可知患者術中可能出現的大出血和巨大腫瘤的存在對手術過程中病人生命安全威脅較大，術中麻醉醫生正確及時的處理直接關系到手術的成功和病人的生命安全。
本例患者相對成功的麻醉管理有以下幾點體會：
（1）術前準備完善。其一是對術中可能出現的大出血有正確的預見性，術前備血量充足。其二是麻醉方法的選擇正確。巨大腫瘤可能長期壓迫腔靜脈，從而逐步形成側支循環，使硬膜外間隙血管叢擴張淤血，故硬膜外穿刺置管有血管損傷及形成硬膜外血腫的可能性，應選擇快誘導全麻插管的麻醉方法。
（2）術中監護全面。包括Bp、HR、CVP、PETCO2、SpO2、尿量、體溫等，以及進行血氣分析監測HGB、Hct及電解質情況。
（3）嚴密觀察手術進程，查看出血量的多少及Bp、CVP、尿量的變化，適時調整輸液輸血的量及時機，維持血流動力學及循環穩定。
（4）正確的補液措施。Miller指出：對于大量出血病人的容量復蘇時，靜脈輸液速度調整至維持收縮壓在80~100mmHg即可，輸注平衡液總量限制在1~2L（允許性低血壓）。這么做的好處有減少額外的失血，降低大量輸注室溫液體導致的低體溫，減少血紅蛋白和凝血因子的稀釋比。故本例患者在腫瘤切除前用配伍并適量使用升壓藥物去氧腎上腺素，瘤體切除后使用了適量的血制品，全程根據Bp、CVP、HR、尿量的變化及血氣分析中HGB、Hct的情況來補液，平衡液共輸入1000ml，收縮壓維持在80~100mmHg。
（5）隨時注意體溫的變化，血制品加熱輸注，及時調整室溫，以防止患者出現術中體溫過低。
綜合上述五項正確的麻醉管理方式，使得本例病人各項生命體征平穩，循環穩定，安全的度過麻醉手術期。