一例患者乳房腫塊、盜汗診斷分析

原發性乳腺淋巴瘤（PBL）是以乳腺為原發部位的惡性淋巴瘤，屬于結外淋巴瘤。發病率低，僅占原發性乳腺惡性腫瘤的0.04%~0.50%。其中以非霍奇金淋巴瘤為主，絕大多數發生在女性，男性極為罕見。文獻報道其預后較差，易復發。

患者，男性，77歲。2013年3月起無意中觸及右側乳房外側一腫塊，無疼痛，無乳頭破潰外溢，無局部紅腫熱痛，無乳頭凹陷，無橘皮癥。遂至我院就診，行B超示右乳外下方低回聲團塊2.1cmx1.3cm，邊界清，回聲欠均勻。患者至外院行右乳腫塊切除術，術后標本送上海市腫瘤醫院病理科會診，結果報告為非特指性右乳彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）。免疫酶標志：CD20⁺、CD79α⁺、bcl-2⁺、CD10^-、bcl-6^-、MUM-1^-、CD3（-，小淋巴細胞+）、CD45RO（-，小淋巴細胞+）、CD23^-、KP-1^-、Ki-67（60%+）。后患者自行服用中藥。

2013年7月起患者右側乳房腫塊逐漸增大，11月起腫塊增大至5 cm × 5 cm，且有表面破潰伴滲出，無發熱，患者至醫院定期換藥，未予其他治療。同年12月因腫塊無好轉就診，PET-CT示：右側腋下見數枚腫大淋巴結，最大直徑2.6 cm，氟脫氧葡萄糖（FDG）攝取增高，平均標準攝取值（SUV）6.5，最大SUV 8.4。左側腋下見一直徑0.9 cm淋巴結，FDG呈本底攝取。右側乳腺區見一較大軟組織腫塊，大小6.5 cm X 5.2 cm，FDG攝取增高，平均SUV 8.0，最大SUV 10.7，腫塊內側見一直徑約0.8 cm小結節，FDG攝取亦增高。右側內乳鏈見腫大淋巴結，最大直徑約3.3 cm，FDG攝取增高，平均SUV 4.6，最大SUV 9.9。骨髓涂片及活組織檢查提示骨髓未累及。染色體檢查結果：46，XY[20]。生化指標：肝腎功能正常，乳酸脫氫酶277 U/L，血β₂微球蛋白1549 μg/L，尿β2微球蛋白78.3 μg/L。病程無發熱、盜汗、消瘦等。

入院后查體：神清，胸骨壓痛（-），右側腋下可觸及腫大淋巴結，直徑1.5 cm左右，無壓痛，余表淺淋巴結未觸及明顯腫大。右側乳腺腫脹，右乳乳頭溢液結痂，右乳外側可觸及5~6 cm腫塊，質硬，無壓痛，移動性差，表皮無破潰（圖1）。患者于12月24日起行3個療程R-CH0P方案（利妥昔單抗375 mg/m²，第0天；環磷酰胺750 mg/m²，第1天；表柔比星60 mg/m²，第1天；長春地辛3 mg/m²，第1天；甲潑尼龍80 mg，第1天至第5天）化療。3個療程后右側乳房腫塊消失，乳頭結痂，無壓痛（圖2），腋下腫大淋巴結消失。3個療程后中期行全身增強CT示：右側乳頭影增大，周圍皮膚明顯增厚，皮下軟組織模糊。考慮部分緩解。此后繼續3個療程R-CH0P方案化療（劑量同前），6個療程后行PET-CT檢查：全身未見明顯FDG代謝異常增高。疾病達完全緩解。患者定期隨訪至今，疾病穩定。

乳腺惡性淋巴瘤在臨床上可以分為原發性和繼發性兩種類型。PBL屬于原發于乳腺的結外型淋巴瘤；繼發性乳腺惡性淋巴瘤屬于全身淋巴瘤累及的一部分，或作為其他器官淋巴瘤的一個復發部位。絕大部分患者為女性，男性罕見。對于這一類疾病，由于目前國內外無大型臨床研究報道，故對其疾病特點尚無足夠認識，我們復習相關文獻歸納如下。

PBL的乳腺鉬靶X線、B型超聲、核磁共振成像（MRI），冷凍檢查均不典型，在術前很難與乳腺的其他良惡性病變區分，最后診斷需依據病理學及免疫組織化學確診。PET-CT相對于CT，更能夠準確分期，對療效評估也更為客觀，目前仍作為分期推薦方法。

由于PBL發病率低，國內外研究的病例有限，關于PBL治療，目前仍無統一的標準方案。

由于術前僅憑臨床表現和針吸細胞學難以確診，故需手術切除腫塊，行石蠟切片及免疫組織化學檢查以明確診斷。但惡性淋巴瘤是一種全身性的疾病，因此手術只要能獲取滿足病理確診的組織標本貞卩可，乳腺切除及腋窩淋巴結清除術本身對患者是較大的打擊，另外延誤了患者及時有效的全身化療，并不能延緩腫瘤的復發浸潤，對患者生存并無改善，應盡量避免。

Yhim等研究發現，利妥昔單抗聯合化療治療原發乳腺DLBCL與單純化療組比較并無明顯的優勢，研究顯示，利妥昔單抗聯合劑量密集型（CEOP14）化療，并沒有改善患者的完全緩解率、無病生存期以及OS。這可能是因為原發乳腺DLBCL主要為non-GCB來源，而利妥昔單抗并沒有改善該類型淋巴瘤的預后。而有數據顯示，利妥昔單抗能夠降低中樞復發的風險，特別是對于那些早期的、低國際預后指數（IPI）積分的患者，因此，利妥昔單抗在TOL中的作用也有待于進一步。

相關研究報道，放療能夠改善PBL局部腫塊的控制，而非改善OS及PFS。因此對于原發乳腺DLBCL，特別是ⅠE期患者，推薦4個療程以上含有蒽環類的免疫化療方案加用放療，而對于Ⅰ_E期以上的患者，推薦6?8個療程的免疫加蒽環類化療方案，高危患者考慮中樞預防。

關于PBL患者的中樞累及預后較差已為研究者關注。回顧最近的24項關于原發乳腺DLBCL中樞復發的臨床報道，930例患者中82例中樞復發，中樞復發率為8.8%。是否應該讓每例患者都接受中樞預防治療還有待進一步積累病例資料研究。即使中樞累及的患者高達10%，也有90%的PBL患者接受了過度治療，而中樞預防是否真的有效，也越來越受到人們的質疑。

文獻報道顯示PBL預后較差。預后的不良指標有：Ann-Arbe分期大于Ⅰ_E期、較低的體能狀態、乳酸脫氫酶升高、腫塊大于4~5cm，。本例老年男性患者，接受6個療程的R-CHOP方案化療，達到完全緩解，并未出現嚴重的不良反應；雖然在治療過程中未行中樞預防治療，但始終通過PET-CT等嚴密監測，獲得了完全緩解，隨訪至今，疾病穩定。我們的體會是：原發乳腺DLBCL作為一種具有特殊性質的結外淋巴瘤，根據其疾病特點、預后因素，綜合判斷個體的臨床情況而選擇個體化治療方案，能夠獲得一定療效，改善不良預后。老年人男性PBL國內外數據有限，本例為我們進一步探討男性PBL的治療提供了寶貴的資料。