臨床資料
患者，女，56歲，因右髖部疼痛伴活動受限2個月余就診。患者自訴2個月前無明顯誘因出現右髖部疼痛，活動受限，不能久行、久立，休息后可緩解。10年前無明顯外因出現雙側跟腱斷裂；糖尿病史5年；否認外傷史。母親及妹妹均患有成骨不全癥。
入院查體：體型矮小，營養尚可，神志清楚，表情自如，回答清楚，查體合作，身高1．55m。全身皮膚黏膜未見明顯異常，頭發花白稀疏。鞏膜深藍色（圖1a）；牙齒稀疏，色灰黃，切齒變薄，切緣有缺損；聽力下降。心、肺、肝、脾未見異常。雙側足跟可見一長約8cm的縱行手術切口瘢痕，愈合良好。右側髖部局部無腫脹，皮溫皮色正常；右腹股溝壓痛陽性，右側大粗隆叩擊痛陽性，右下肢縱向叩擊痛陰性，右側“4”字試驗陽性；右髖關節活動因疼痛明顯受限，屈曲105°，內旋－5°，外旋5°，外展35°，內收15°。
下肢末梢血運、感覺、活動均正常。輔助檢查：血常規、血紅蛋白、風濕常規、C－反應蛋白正常，肝、腎功能正常，血清鈣、磷水平正常；X線片骨密度檢查示：骨質疏松（圖1b）。X線片示：雙髖骨質疏松，關節邊緣骨質增生，右股骨頸及股骨頭內部分結構紊亂見不規則線狀高密度影，大粗隆前緣見分離小骨片（圖1c）。
CT示：雙髖骨質稀疏，右股骨頸及股骨頭內部分結構紊亂，見不規則線狀高密度影，大粗隆前緣見分離小骨片（圖1d）；考慮右股骨頸裂紋骨折，無明顯移位。MRI示：右股骨頭、股骨頸及股骨干近端、右側髖臼髓腔內呈片狀長T1長T2信號，信號欠均勻，右側股骨頭光滑，股骨頸可見長T1短T2橫行線；右股骨頸肌間隙可見片狀長T1長T2信號，周圍多發肌肉信號增高（圖1e，1f）。考慮右股骨頸隱匿性骨折，周圍肌肉水腫。根據病史、家族遺傳病史、骨密度檢查結果及X線片、CT、MRI表現，結合查體見鞏膜深藍色；牙齒稀疏，色灰黃，切齒變薄，切緣有缺損；聽力下降，臨床診斷為成骨不全癥。
討論
（1）概述。成骨不全又稱骨質脆弱癥、杜朗特病、洛布斯坦綜合征，是一種常染色體遺傳的先天性疾病，系由于多基因異常突變導致中胚層發育異常而使間充質組織發育不全、膠原形成障礙而造成的罕見遺傳性疾病。其發病具有家族性，但也有單發病例。其發病率在萬分之一，國外相關文獻報道其患病率約為1／25000至1／10000。目前為止，國內有關成骨不全的文獻極少，多為散在的病例報告。1788年Ekman最先描述此病，將其稱為先天性骨軟化癥，1844年Vrolik從病理學角度將其命名為成骨不全。相關研究發現，90％的OI是編碼Ⅰ型膠原的基因COL1A1或COL1A2發生突變而引起的常染色體顯性遺傳疾病，其余成骨不全則主要是由于調節Ⅰ型膠原基因轉錄或翻譯的基因（CRTAP、LEPRE1、PPIB、SERPINH1、FKBP10等）發生突變所致。臨床上常因輕微外傷而發生骨折，這類兒童也俗稱為“玻璃娃娃”。其病變不僅局限于骨骼，其他結締組織如皮膚、筋膜、肌腱、韌帶、動脈、角膜等也常被累及。主要臨床表現包括骨質疏松、易發生骨折、藍色鞏膜、進行性耳聾、牙齒生長不全及關節改變等，其中表現為藍色鞏膜者占90％以上，耳聾或聽力障礙常到11～40歲出現，占25％。
（2）診斷。本病的診斷標準主要有4項：①骨質疏松和骨的脆性增加；②藍鞏膜；③牙質形成不全；④早熟性耳硬化。以上4項中2項陽性，特別是前2項陽性，即可診斷，結合X線檢查有助于診斷。在實驗室檢查中，患者血鈣、磷和ALP一般正常，少數患者ALP也可增高，尿羥脯氨酸增高，部分伴氨基酸尿和黏多糖尿。有2／3的患者血清T4升高。由于甲狀腺素增高，白細胞氧化代謝亢進有血小板聚集障礙。根據病變部位的不同，OI的X線表現亦有相應的特點，顱骨X線表現為顱板變薄，骨質密度減低，囟門增大，顱縫增寬，閉合延遲，縫間小骨增多。脊柱表現為后突或側彎畸形，椎體骨質密度減低，椎體變扁，呈雙凹變形。肋骨變細，皮質菲薄，常可見骨折。長管狀骨X線表現分為粗短型、細長型、囊型3種。粗短型常見于早發型，表現為骨質疏松，四肢長骨變短變粗，多發骨折和廣泛骨痂形成及彎曲畸形，嚴重者皮質增厚致密，無髓腔，骨端膨脹，最后長骨變為細的致密骨干，兩端呈鈣化不良的圓球；細長型多見于晚發型病例，四肢長骨骨干變細彎曲畸形，干骺端相對增寬，骨皮質變薄，髓腔相對變大，骨小梁結構不清，并見陳舊性或新鮮骨折；囊型少見，表現為干骺端蜂窩狀囊性變。
（3）鑒別診斷。本病需與軟骨發育不全、遲發型幼年骨質疏松相鑒別。軟骨發育不全是一種全身對稱性軟骨發育障礙，主要表現為四肢粗短但軀干近乎正常的侏儒畸形。重癥者胎頭增大，雙頂徑增寬；肋骨粗短，胸廓狹小但胸廓下口相對擴大；胎兒腹部膨隆，腹圍增大；胎兒四肢短小，長骨粗短且多伴有彎曲，骨端膨大；羊水量增多。成骨不全和軟骨發育不全的胎兒都有肢體短小，但成骨不全胎兒骨密度減低，皮質變薄，極易骨折及因骨折造成成骨畸形和胸廓變形，而軟骨發育不全一般無骨折。遲發性幼年骨質疏松具有骨質普遍性疏松的特點，表現為椎體雙凹變形或扁平椎體，以及脊柱的側彎、后凸畸形和易骨折等，與成骨不全相似，但與成骨不全不同，無頭大、兩側顳骨外凸、扁顱底、鞏膜發藍、牙齒稀疏等。此外與其他類型成骨不全相比，成人型成骨不全發病晚，癥狀輕，如治療或防治及時一般預后較好。
（4）治療及預后。目前國內外關于OI的藥物治療主要包括雙磷酸鹽、甲狀旁腺素、生長激素、降鈣素、維生素等。長期臨床效果觀察發現雙膦酸鹽是治療OI患者最有效的藥物，治療效果主要包括：增加骨密度，減輕骨痛，降低骨轉換率，改善生活質量和減少骨折發生率等。OI的外科治療，主要針對骨折并有嚴重畸形者，輕者多采用手法復位小夾板固定或牽引治療，重者或畸形者可行截骨矯正內固定術等，預防后遺癥發生。
（5）本案例特點。①本例患者年齡較大56歲，在成骨不全癥患者中大多數為新生兒或嬰幼兒，成年患者仍屬罕見；②本例患者否認既往骨折病史，此次骨折并不明顯，影像學檢查示隱匿性骨折，而絕大多數患者以全身多發骨折為主要突出表現；③本例患者家族遺傳病史典型，即其母親及妹妹均患有成骨不全癥。
總之，目前關于OI的診斷主要依賴于臨床征象，如癥狀、體征等。但本病的早期診斷有時也并不容易，當癥狀、體征及檢查等表現不十分充分時，患者的家族史是十分重要的。因此，仔細追查患者的家族史，可以為OI的診斷提供寶貴的線索。