病例
患者M ，女，32歲，建筑設計師，未婚，經濟獨立，獨居。
大二與男友分手后，M首次被診斷為抑郁癥（MDD）；經過大約12次心理治療后，病情有所改善。
26歲時，M的抑郁癥狀再度出現，但本次發作與既往不同，不存在任何外部誘因。當時予以氟西汀40mg/d，療效及耐受性良好，持續使用2年后停藥。
今天，M再次由于抑郁復發來診。過去4個月內，她注意到自己對日常活動失去了興趣，體重增加，工作中無法集中注意力，缺乏精力，腦子很亂，全天大部分時間都感到情緒低落。由于近期幾個大項目的最后期限將至，M對自己的工作表現感到焦慮；工作中，她比平時更容易走神，跟坐在自己身邊的同事傾訴得也更多。除了超重（BMI 26.7 kg/m2）之外，M軀體狀況良好，未懷孕；近4年來，伴侶可提供支持。實驗室檢查（TSH、血糖、血脂等）未見明顯異常，無酒精或物質使用障礙。
M的PHQ-9得分為16，提示中重度抑郁。
M希望盡可能避免治療中的副作用，如體重增加、失眠、胃腸道不適及性功能障礙。
問題
基于上述信息，以下哪種治療方案最適合M？
A. 氟西汀20mg/d起始，2周后加量至40mg/d，治療4周
B. 利培酮2mg/d
C. 氟西汀20mg/d+安非他酮500mg/d
D. 鋰鹽600mg/d
解答
正確答案：A
氟西汀的推薦起始劑量為20mg/d，但M之前對40mg/d耐受良好。美國精神醫學學會（APA）指南建議，醫生可基于既往發作的應答水平及副作用的耐受情況選擇抗抑郁藥。Serretti等開展的一項meta分析顯示，氟西汀治療早期可出現體重下降，長期應用時體重增加的風險也較低。以20mg/d起始，加量至40mg/d，即之前的目標劑量，有望重復既往的治療成功及快速實現緩解。
利培酮和鋰鹽可用于抑郁癥的增效治療，但對于M而言，單藥治療顯然不符合指南及患者的實際情況。選項C有兩個問題：1. APA指南不建議采用聯合治療，除非患者已對一種抗抑郁藥足量足療程治療應答不佳；2. 安非他酮盡管在體重增加及性功能障礙等副作用方面具有優勢，但500mg/d已經超出了推薦劑量范圍。
信源：McIntyre RS. Implementing Appropriate Treatment Strategies for Varying Types of Depression. CMEINSTITUTE