病例
患者女，62歲，罹患終末期腎病（ESRD），正在接受透析治療，同時罹患視網膜色素變性及2型糖尿病，無明確精神障礙史，此次因精神狀態改變數日入急診。
一周前，患者在泌尿道感染（UTI）的背景下出現精神狀態改變，于外院住院治療；當時診斷為“繼發于UTI的譫妄”，使用環丙沙星治療后譫妄改善，但數日后出現精力增加、易激惹、言語迫促、妄想及失眠等躁狂樣表現，患者要求自動出院。此后，上述癥狀仍持續存在，致使其家人在數日后帶其就診。
患者首先被收入軀體科室病房，尋找新發躁狂的軀體原因。尿分析及培養、代謝、電解質、腎功、甲功、頭顱CT等均未發現可解釋新發躁狂的器質性原因，藥毒理學篩查結果陰性。患者入院時使用的藥物如下表，但這些藥物中絕大部分為長期用藥，醫療團隊認為其導致新發躁狂的可能性微乎其微。
表一 患者入院時使用的藥物
邀精神科會診。評估過程中，患者顯警覺，人物、地點、時間定向力完好，可查及易激惹性升高，言語迫促，接觸性離題，夸大及偏執妄想，癥狀自知力受損。未發現譫妄證據。患者既往無精神科診斷或被收入精神科治療，患者本人及其家人否認心境事件發作史。數月前，初級保健醫生為患者處方了替馬西泮，以改善慢性失眠，但患者無法耐受副作用而停藥，近期失眠惡化。患者對透析治療依從性良好，自備藥物可遵醫囑服用。否認物質濫用史。
然而，系統回顧患者病史后發現，患者在3年前曾出現過類似的精神狀態改變。當時的情況與本次高度類似：實驗室及影像學檢查均未發現器質性原因，且也發生于使用環丙沙星治療UTI后，其他藥物無調整。當時醫生建議隨訪，以評估患者是否存在神經退行性變。在無進一步干預的情況下，患者的精神狀態于一周內回到基線水平。
診斷
抗生素所致躁狂。
考慮到患者的既往史及本次使用環丙沙星及出現躁狂癥狀的時間關系，醫療團隊判斷，患者的新發躁狂癥狀繼發于近期環丙沙星的使用。
精神科建議，停用環丙沙星，換用另一種非氟喹諾酮類抗生素治療UTI（后換用阿莫西林）。使用利培酮0.5mg bid控制躁狂癥狀，褪黑素5mg改善夜間睡眠。2天后，患者的躁狂及失眠癥狀即顯著改善，未再出現妄想。患者在精神狀況穩定后出院，并在出院時停用了所有精神藥物。
討論
抗生素引發躁狂的病例并不多見，證據主要為個案報告。然而，隨著新型抗生素的問世及其使用頻率的升高，相關個案報告也逐漸增多。
現有證據顯示，某些特定的患者在使用抗生素時更容易出現躁狂癥狀，這一現象似乎屬于特發性的不良反應。發表及未發表的個案報告中，引發躁狂癥狀頻率最高的抗生素種類正是氟喹諾酮類。此類抗生素的抗菌譜廣，生物利用度高，安全性總體較好，在世界范圍內應用極為廣泛，用于治療多個系統的感染性疾病。此類藥物口服吸收良好，消除半衰期較長。在無炎癥的情況下，氟喹諾酮類抗生素穿越血腦屏障抵達腦膜的能力相對較弱；然而，若存在炎癥，此類藥物的穿透能力中等，包括環丙沙星。
喹諾酮類藥物最常見的不良反應為胃腸道不適、神經毒性、血液學指標異常、腎功能異常、代謝紊亂、QTc間期延長及光敏感性等。神經及精神副作用中，躁狂是報告最多的不良事件。然而，躁狂并未被列入喹諾酮的產品特性匯總信息中。
環丙沙星是CYP1A2及CYP3A4抑制劑。臨床中常見的情況是，氟喹諾酮類藥物與其他藥物存在藥代動力學相互作用，導致血藥濃度及穿越血腦屏障的藥量增加，引發包括躁狂在內的不良反應。然而，本例患者似乎并未觀察到這一現象。另外，環丙沙星經腎臟排泄，而患者罹患ESRD，可能影響環丙沙星的排泄。然而，本例患者的ESRD及透析治療均處于穩定狀態。
所有個案報告中，患者的精神癥狀在停用抗生素后均迅速改善。對于本例患者而言，三年前停用環丙沙星后癥狀快速自愈，三年后重新使用環丙沙星再次出現類似癥狀，也進一步提示了兩者的因果關系。
藥物治療方面，即便患者需要接受精神科藥物治療，如抗精神病藥或心境穩定劑，往往也無需長期使用，且通常僅需要很低的劑量。本例患者在使用低劑量利培酮僅僅2天后，癥狀即開始改善；事實上，大部分患者可能只需要觀察，即可在短時間內回歸基線狀態。
結論
既往無明確精神疾病史的成年患者若出現躁狂癥狀，醫生應嘗試探尋潛在可逆轉的病因。對于本例患者而言，其精神癥狀與環丙沙星治療存在明確關系，兩次停藥后癥狀均迅速消失。隨著新型抗生素應用的增加，相關的躁狂個案報告也越來越多。目前，我們尚無法確定哪種抗生素的風險最高，也無法預測誰更可能出現這一不良反應，但臨床中需要對此類特發性不良反應有所提防。
文獻索引：Michelle K. Heaton, Thomas Heinrich. A 62-Year-Old Woman with New-Onset Mania. Psychiatric Annals. 2017;47(12):573-575