患者男，48歲，體重73kg，身高166 cm，11個月前受涼后咳嗽、咳痰伴發熱就診，CT示氣管內腫物，未重視，此次入院復查CT，腫物大小約33mm×22mm，管腔明顯狹窄。纖維支氣管鏡檢查示腫物距聲門4.2 cm，菜花樣改變，最狹窄處占氣道90%以上，腫物長度約3.5 cm，距隆突約3.0 cm，病理為腺樣囊性癌。
入院前已化療兩個療程，現有輕中度呼吸困難，改變體位可緩解，有窒息死亡風險，為解除氣道梗阻，決定擇期氣管插管全身麻醉下行“氣管腫物切除＋袖狀吻合＋喉部氣管松解＋胸導管結扎術”，因該手術對麻醉技術的要求高，風險大，需做好充分的麻醉準備工作，如果麻醉插管不順利，做好緊急情況下氣管支架植入術的準備。
經術前評估，未使用任何鎮靜藥及抗膽堿藥，入室常規監測血壓、ECG、SpO2，囑患者含服利多卡因膠漿對口腔、咽后壁表面麻醉，1%的利多卡因加壓噴喉及環甲膜穿刺分別行聲門上和聲門下表面麻醉。將纖維支氣管鏡經鼻通過聲門觀察腫瘤位置，繼續穿過腫瘤觀察隆突及支氣管的情況，將備好的導絲（外徑1mm，長150 cm）置入氣管。將支纖鏡退出，放置牙墊，纖維支氣管鏡引導下經口置入6.0＃抗壓鋼絲氣管導管，直視下通過瘤體，置管順利。
整個過程保持患者清醒自主呼吸，并給予高頻輔助通氣，SpO2一直維持在90%以上。將氣管導管固定以后，快速誘導麻醉，接呼吸機控制通氣，置入支氣管阻塞器（blocker）實現單肺通氣，靜吸復合維持全身麻醉。
患者左側45°臥位，采用右側半蛤蚌式切口，當準備切除氣管腫物時，將氣管導管及blocker退到聲門下，暫停控制呼吸，緊貼腫物下緣迅速環形切斷氣管，將臺上備好的7＃抗壓鋼絲氣管導管經術野置入左主支氣管，并通過無菌螺紋管接呼吸機，繼續控制通氣（左側單肺通氣），術中間斷手控通氣及高頻通氣。然后將氣管腫物與周圍組織徹底游離后，緊貼腫物上緣切除氣管腫物，長度約4.5 cm。接著由頭頸科醫生松解頸部喉部，并游離下段的氣管、隆突，氣管吻合的張力明顯減少，將氣管背側吻合后，撤掉臺上氣管及螺紋管，并將經口氣管導管及blocker在外科醫生的配合下重新插入吻合口下，繼續控制通氣（左肺單肺通氣），吻合氣管前壁，檢測吻合口無漏氣后縫合切口，手術結束。
術畢輕度鎮靜下帶管入ICU觀察，維持頭部前傾位，術后5d拔出氣管導管，SpO2維持在98%以上，一般情況好，無嚴重并發癥，術后15d順利出院。
討論
氣管腫瘤按部位不同可分為上、中、下段，相對應的手術方案有所不同，可根據腫瘤部位、大小和梗阻程度決定麻醉方案。上段氣管內腫瘤，如果腫瘤大，評估氣管導管難以通過瘤體，術前氣管切開為首選；如果腫瘤較小，可選擇小號氣管導管通過狹窄部位，快速誘導經口明示下通過瘤體。中下段氣管內腫瘤，腫物較小，直接置入小號帶氣囊導管跨過瘤體；如果腫物過大，評估最細氣管導管不能通過最狹窄部位，或者插管傷及瘤體的風險較大，先插管在瘤體上方，控制呼吸，全麻維持，待切開腫瘤遠端氣管，置入另一無菌氣管導管至一側主支氣管后，接麻醉機行單肺通氣，開胸切除腫瘤、端端縫合氣管后壁后，拔出經術野插入的氣管導管，將原經口插入的氣管導管插入至一側主支氣管，控制呼吸，待氣管前壁縫合后，再將導管退至吻合口上方，吻合結束后需檢查吻合口是否漏氣。但這么做的風險會明顯增加，誘導后可能出現氣道塌陷，無法通氣，甚至窒息。
有文獻報道，腫瘤太大難以插入合適氣管導管的患者，氣管插管時有腫瘤脫落引起窒息的危險，建立體外循環是達到麻醉、腫瘤切除、呼吸道重建的最好的一種選擇。另外，術畢吸痰鼓肺，嚴格控制拔管指征，必要時鎮靜狀態下帶管去ICU觀察，并做好術后鎮痛，防止躁動嗆咳導致吻合口撕裂。
通過該病例的麻醉，有以下幾點體會：（1）做好術前評估和充分準備非常重要，包括特殊物品的準備，如加長抗壓鋼絲導管、可視喉鏡、纖維支氣管鏡等；（2）嚴重的氣管梗阻者術前慎用鎮靜、阿片類鎮痛藥；（3）完善的表面麻醉是保留意識清醒插管的關鍵；（4）術野的血液可能經氣管開口進入支氣管，或者術前長期堵塞致積痰較多，術中要及時吸除，并調整合適的呼吸頻率、縮短單肺通氣的時間，均可有效防止二氧化碳的蓄積和缺氧的發生；（5）良好的術后鎮痛對于術后盡早拔管及減少住院時間具有積極作用，同時可使患者消除術后因疼痛而帶來的劇烈應激反應和緊張情緒，可促進患者早期排痰，避免術后感染的發生；（6）麻醉前做好插管不順利的準備，例如氣管支架植入術的準備。