病例資料
患者男，51歲。因背部、上肢、指端皮膚變硬、結痂、萎縮伴疼痛5年于2015年1月就診。
2009年6月起患者自覺肩背部、上肢出現多發性片狀水腫性斑塊，皮膚較硬，輕度萎縮，后在上述部位間斷出現水皰、大皰，皰壁較厚，周圍有輕度紅腫，水皰很快破潰干涸，形成較厚的黑色痂皮，部分形成深在性潰瘍，自覺疼痛劇烈，就診于當地多家醫院，診斷不詳。
間斷給予糖皮質激素、抗生素軟膏及甲紫溶液等外用，皮損逐漸擴大，泛發至背部、上肢、雙手末端、肘關節、面頰部位等。
患者手指關節和肘關節活動中度受限，自覺疼痛。不伴有明顯吞咽困難及心臟不適。為求進一步診治就診于我院皮膚科。
體檢：體溫36.6 ℃，血壓132/87 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。肩部、背部、雙上肢、肘關節見大小不等潰瘍、結痂，散在形狀不規則硬化萎縮性凹陷，周圍無明顯紅暈，可見黑褐色色素沉著，有輕度觸痛。雙手末端指關節皮溫稍低，未見明顯雷諾現象。雙手指關節、肘關節活動輕中度受限。雙面頰部、雙手部皮膚片狀硬化萎縮，觸之較韌，呈褐色。見圖1、2。
實驗室檢查：血尿常規及肝腎功能檢查未見異常，抗核抗體陽性，抗Scl-70抗體陽性，抗著絲點抗體陰性。心電圖、X線胸片及腹部彩超檢查均未見明顯異常。
皮損組織病理：（上肢）角化過度，表皮突下延，真皮下部及脂肪間隔膠原致密、紅染，間隔內可見中等量淋巴細胞浸潤，脂肪小葉內血管內皮細胞腫脹，脂肪小葉局灶性壞死，管壁增厚紅染（圖3-5）。
病理診斷：硬斑病。
討論
泛發性大皰性硬皮病（gengralized bullous morphea）是局限型硬皮病中一種較少見類型，臨床報道較少。表現為在硬斑的基礎上出現大皰、破潰、萎縮、硬化等表現，但是臨床見到的多不是急性期表現，不能見到顯著的大皰，多為潰瘍、結痂、萎縮，可以導致關節畸形等。
本例患者發病緩慢，表現為全身多處泛發的大皰、潰瘍、結痂、硬化，但病變主要局限于皮膚，內臟未見明顯受累；不伴有明顯吞咽困難及雷諾現象，不伴有關節痛、神經痛、不規則發熱、體重減低等癥狀；實驗室檢查除風濕系列抗核抗體、抗Scl?70抗體陽性外，其余檢查未見明顯異常，胸部X線檢查、腹部彩超均未見明顯異常；組織病理表現符合硬斑病。
患者雖然Scl?70抗體陽性，但X線胸片未見明顯硬化，病情也較平穩，無明顯加重，不能診斷為系統性硬化病，但不除外發展為系統性硬化病的可能，需要定期復查胸部X 線，必要時行胸部CT 掃描，隨訪。
根據以上分析，診斷為泛發性大皰性硬皮病。大皰性硬皮病包括皮膚和皮下組織的硬化，并且有大皰產生。目前僅有少數病例報道。該病發生大皰的機制仍不清楚。有人認為淋巴管阻塞是引起該病的原因。
本例患者病程5年，目前沒有活動性病灶，屬于慢性穩定期，病理檢查也沒有發現有明顯的淋巴管阻塞，所以不能確定該患者的大皰形成是因為淋巴管阻塞導致，也有可能是由創傷引起的大皰。
本病因為有大皰形成，病變深達脂肪層，大皰破潰后引起深在性難治性潰瘍，如不治療，皮損擴大的同時，皮膚硬化可以引起肢體殘毀。該病硬化可累及肢體末端，初起為水腫狀，以后進行性硬化，出現致殘性萎縮。嗜酸性筋膜炎、硬皮病樣移植物抗宿主病中也可見此種表現。
本病可以僅是皮膚表現，也可以發展為系統性硬化，但該患者沒有明顯雷諾現象及吞咽困難，需要繼續觀察。組織病理改變和疾病的發展階段及取材部位有直接關系。
疾病早期，炎癥邊緣或者中央硬化和疾病累及的深度有關。疾病早期或炎癥邊緣皮損未硬化處表現為表皮下大皰，血管內皮細胞腫脹和水腫，有擴張的淋巴管，毛細血管和小動脈周圍浸潤細胞主要為CD4T淋巴細胞，有時有嗜酸細胞和漿細胞、肥大細胞。
后期炎癥減輕，除脂肪區域外，炎癥完全消失，表皮基本正常，真皮和皮下組織不再水腫，毛細血管、小血管減少，很多結構被均質化替代，膠原束間間隙變窄，膠原纖維在真皮深層致密排列，小汗腺萎縮，皮下呈均質化和透明化。
本例患者病理表現未見明顯擴張的淋巴管，是疾病后期的表現。目前治療泛發性大皰性硬斑病的方法包括：PUVA 或UVA 光療，糖皮質激素局部封閉，外用他克莫司、維生素D衍生物如卡泊三醇軟膏或鈣泊三醇軟膏等；在炎癥期系統使用糖皮質激素，糖皮質激素加甲氨蝶呤對快速進展的硬斑病有效。
本例患者給予UVA光療，每周3次，連續治療2個月，潰瘍有顯著改善，面積減小，但是有瘢痕形成。未給予其他藥物治療，目前正在隨訪中。