溶菌酶腎病（LyN）是一種罕見的尚未被充分認識的疾病，溶菌酶釋放入血、經腎小球過濾、近端小管重吸收后引起腎小管損傷。本文報道了一例溶菌酶腎病相關病例，一起了解一下吧。
病例資料
患者男，69歲，慢性腎臟病（CKD，基線血肌酐：2.0 mg/dl；估計腎小球濾過率：35 ml/min/1.73 m2），HIV（CD4細胞計數：500個/mm3；病毒載量：< 20拷貝/ml）因水樣腹瀉10天入住急診科。兩個月前，患者被診斷為慢性粒單核細胞白血病（CMML），但未進行治療。維持性抗逆轉錄病毒治療藥包括地瑞那韋，恩曲他濱和利托那韋。體格檢查：血壓 119/63 mmHg，脾腫大，無水腫，其他去顯著異常。
實驗室檢查
實驗室檢查結果（見下表）顯示血肌酐顯著升高（10.9 mg/dl；估計腎小球濾過率：5 ml/min/1.73 m2），少尿。全血細胞計數：白細胞增多，貧血，血小板減少。尿液分析：尿蛋白3+；尿蛋白肌酐比6.7 g/g；紅細胞21-30個/高倍視野；白細胞31-40個/高倍視野，無管型或結晶。血清學檢查陰性。容量復蘇后患者腎功能無改善。鑒于患者有高尿酸血癥，高磷血癥，低鈣血癥，乳酸脫氫酶升高，懷疑腫瘤溶解綜合征，給予透析和別嘌呤醇治療。入院第10天行腎活檢檢查。
腎活檢結果
光鏡：共16個腎小球，2個腎小球硬化，其余14個未見顯著異常和局灶性節段性腎小球硬化。近端腎小管上皮細胞廣泛退行性改變，包括管腔擴張，胞質空泡化，管腔不規則，刷狀緣缺失，細胞核增大，核仁突出，局灶性細胞凋亡（圖1a）。近端腎小管損傷伴輕度間質性水腫和間質性炎癥（淋巴細胞和單核細胞）。近端腎小管細胞含嗜酸性顆粒，PAS陽性（圖1b）。大圓形嗜酸性包涵體，PAS弱陽性（圖1h）。溶菌酶免疫組化近端腎小管細胞胞質強陽性（圖1c，d）。非典型管型或胞漿內結晶。15%的皮質輕度腎小管萎縮和間質纖維化。
圖1 低倍視野顯示近端腎小管廣泛退行性改變和間質性水腫；（a）HE染色，放大倍數×200；（b）大量PAS陽性顆粒（箭頭；PAS染色；放大倍數×400）；（c）近端腎小管免疫組化檢查強陽性（放大倍數×100）；（d）同種異體移植后再灌注活檢未見明顯染色（放大倍數×100）；（e）超微結構檢查顯示近端腎小管細胞含大量膜結合空泡（箭頭；放大倍數×8000）；（f）細胞碎片與自噬溶酶體特點相同（箭頭；放大倍數×25,000）；（g）膜結合聚集體（箭頭；放大倍數×6,000）；（h）大圓形嗜酸性包涵體（箭頭；HE染色，放大倍數×600）
免疫熒光：IgG，IgM，IgA，C3，C1，纖維蛋白原，白蛋白和κ、λ輕鏈陰性。κ、λ輕鏈霉蛋白酶消化組織切片免疫熒光染色陰性，排除輕鏈腎小管病。
超微結構檢查：腎小球未見顯著異常。近端小管廣泛退行性改變，包括刷狀緣缺失，內質網擴張，管腔內細胞碎片。大量膜結合胞質空泡樣改變，包括叢集，電子致密物，細胞碎片，符合自噬溶酶體特點（圖1e，f）。近端腎小管上皮自噬溶酶體彌漫性分布，部分形成細胞核大小的膜結合聚集體（membrane-bound aggregates）（圖1g）。未見細胞內結晶或線粒體畸形。
診斷
溶菌酶腎病
臨床隨訪
進一步檢查顯示血清溶菌酶（101 μg/ml），尿溶菌酶（>11 μg/ml）顯著升高，符合溶菌酶腎病的診斷。給予阿扎胞苷化療，白細胞計數恢復正常。化療4個月后血清溶菌酶水平依然偏高，但最終降至正常。
討論
溶菌酶是一種可水解致病菌的堿性酶，由單核細胞合成，單核細胞白血病和粒-單核細胞白血病可釋放大量溶菌酶，對近端小管細胞產生毒性，導致急性腎小管損傷和AKI。溶菌酶腎病是一種罕見的、病因尚未被充分認識的急性腎損傷，CMML患者常見。確診LyN需行腎活檢檢查。
有關LyN病理學特點的報道較為有限。最近的報道稱，LyN光鏡檢查可見近端小管細胞含有蛋白顆粒，本例患者近端腎小管內可見細胞碎片，溶菌酶免疫強染。
CMML患者應排除其他原因導致的AKI。本例患者實驗室檢查結果顯示高尿酸血癥，輕度高磷血癥和低鈣血癥，初步懷疑腫瘤溶解綜合征。但腎活檢檢查腎小管內未見尿酸結晶沉積或磷酸鈣鹽沉積。但血尿酸水平升高仍然可能是導致本例患者AKI的原因，因高尿酸血癥可減少腎流量，抑制近端腎小管細胞增殖。
學習要點
◆ 溶菌酶是一種由單核細胞分泌的小分子陽離子蛋白，經腎小球濾過，近端小管重吸收。
◆ 慢性單核細胞白血病或粒-單核細胞白血病患者可分泌大量溶菌酶，導致腎病范圍蛋白尿（溶菌酶尿）。
◆ 溶菌酶腎病是慢性單核細胞白血病或粒-單核細胞白血病患者急性腎損傷的罕見原因。
◆ 溶菌酶腎病的主要臨床特點為急性腎小管損傷，大量細胞質顆粒包涵體，溶菌酶免疫強染，超微結構與自噬溶酶體相同。