病例資料
患者男，50歲，2013年7月3日接觸1萬V高壓電致傷，傷后3 h入當地醫院治療。
診斷：電燒傷總面積70%TBSA，深度為深Ⅱ～Ⅳ度。入院后予抗休克、抗感染、臟器保護、營養支持及創面清創換藥等治療。
傷后第5天行雙下肢切痂微粒皮移植＋異體皮(來源不詳)覆蓋術。傷后第10天晚間患者便血約1 000 mL，遂轉入ICU治療，予止血、補充血液制品、禁食、持續泵入生長抑素、抑酸、保護胃黏膜等治療，患者間斷嘔血及便血，量為300～600 mL。
傷后第17天患者大量嘔血及便血，總量約4 000 mL，經積極搶救，生命體征逐漸穩定，但每日仍有不同程度便血，量為200～300 mL。傷后第19天行全身CT檢查示雙側肺不張、雙肺胸腔積液、雙肺感染、腹腔及盆腔積液等。為求進一步治療，于傷后第20天轉入筆者單位，轉運途中排稀血便約350 mL。
患者精神萎靡、意識清楚、焦慮，呈消瘦、貧血貌。雙肺可聞及明顯濕性啰音，腹平軟、無腹膜刺激征，腸鳴音活躍。右手中指及左手示指遠節、中節焦黑炭化，軀干、雙上肢可見痂皮覆蓋，局部可見膿性分泌物積聚；臀部、頭頂部創面黃白色壞死組織未脫，會陰部采用磺胺嘧啶銀暴露治療，包皮局部發黑壞死；雙下肢微粒皮移植術后，異體皮大部分附著穩妥，部分異體皮存活良好，部分創面溶痂，其下見膿性分泌物，部分異體皮干性壞死緊貼骨質(圖1A)。
患者體溫38.6 ℃，呼吸頻率26次/min，脈搏93次/min，血壓169/95 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，指端血氧飽和度0.99。
血常規示：白細胞計數15.01×109/L，中性粒細胞0.91，紅細胞計數3.65×1012/L，Hb 112 g/L，血小板計數151×109/L；血生化檢查示血鉀3.23 mmol/L，血鈉153 mmol/L，血氯112 mmol/L；降鈣素原18.88 ng/mL；B型促尿鈉排泄肽1 896 pg/mL。患者既往體健，否認潰瘍及其他基礎病史。
本院診斷：(1)電燒傷總面積70%，其中Ⅲ～Ⅳ度50%TBSA。(2)消化道出血。(3)肺部感染。(4)雙側肺不張。(5)雙肺胸腔積液。(6)腹腔積液。(7)盆腔積液。(8)電解質紊亂。
圖1電燒傷致腹膜后穿孔合并消化道大出血患者的治療。1A.入院時創面情況；1B.胃鏡檢查見十二指腸巨大血腫伴活動性滲血；1C.剖腹探查術后引流管放置示意圖；1D. 腹部手術切口、竇道口及腹部創面均以負壓材料封閉固定行VSD治療；1E.腹部手術切口開裂，表面可見大量壞死組織；1F.傷后56 d，經負壓治療，腹部開裂切口壞死組織清除，可見新鮮肉芽組織增生；1G.剖腹探查術后31 d移植皮片成活佳；1H.創面愈合后情況
入本科后予禁食、水，持續泵入生長抑素、埃索美拉唑，補充血液制品與腸外營養支持等治療。住院當日晚間患者出現嘔血及多次血便，量約1 600 mL，經積極保守治療，出血癥狀逐漸緩解，但每日仍間斷排黑便，量約400 mL。
傷后第25天晚間，患者再次大量便血及少量嘔血，量約1 200 mL，并伴有休克表現，保守治療效果欠佳。床旁胃鏡檢查見十二指腸巨大血腫伴活動性滲血(圖1B)。
經消化內科、普外科及介入科會診討論后于次日凌晨行急診剖腹探查術。術中見十二指腸水平部起始端3 cm×3 cm破裂口，腹膜后巨大血腫形成，量約3 000 mL，腔壁可見膿苔。
遂行胃大部切除(畢羅Ⅱ式)術、十二指腸破裂修補術、造瘺術，并于十二指腸修補處、后腹膜腔最低點、左膈下、十二指腸殘端放置雙套管引流，于右膈下、左側盆腔放置乳膠引流管，并留置小腸營養管、胃管、十二指腸造瘺管、膽囊造瘺管(圖1C)。
術后及后續治療中腹部切口、竇道口及腹部創面均以負壓材料封閉固定(圖1D)，雙套管接醫院中心負壓引流，負壓大小為–79.8～–59.8 kPa。每日持續通過沖洗管以大量生理鹽水、呋喃西林滅菌溶液及慶大霉素生理鹽水交替持續腹腔沖洗，防止管道堵塞。
排氣后逐步給予鼻飼葡萄糖氯化鈉溶液、米湯、腸內營養乳劑等，并逐步拔除左右膈下、左側盆腔、十二指腸殘端引流管及胃管。
但治療期間患者腹膜后引流管內反復有食糜樣物質流出，經普外科多次會診，先后多次行腹部造影及CT檢查等明確為十二指腸瘺、結腸瘺，根據腹腔引流情況禁食，主要經腸外途徑補充營養，繼續腹腔內持續沖洗引流等。
傷后第127天患者因發熱及CT檢查示右側髂窩內積液，急診行腹腔膿腫清創引流置管術，術中見右側腹膜后腔隙內殘留約150 mL稀薄膿液，未與腹腔相通，遂于竇腔最低點放置2條雙套管引流。術后各引流管、手術切口及腹部殘余創面繼續予VSD，腹腔持續沖洗引流，并予流食。
治療過程中，根據引流及創面情況定期更換負壓材料；患者腹部正中手術切口術后局部線狀開裂，可見網膜組織外露(圖1E)；經多次負壓治療后，切口逐步肉芽化(圖1F)以植皮封閉。治療期間無嚴重腹腔感染等并發癥發生。
患者創面較深，移植微粒皮幾乎未見成活，約50%TBSA創面需植皮封閉。雙上肢、上腹部及臀部創面換藥治療并用異體皮覆蓋，痂皮殘留干燥部位則行暴露治療，下腹部、會陰、雙下肢暴露溶痂創面應用負壓引流治療，并視創面情況定期更換負壓材料及調整負壓大小，為植皮創造條件。
患者長期禁食，同時因創面消耗明顯，嚴重消瘦，為避免大范圍取皮加重病情，并減少供皮區不愈風險，由患者2個兒子捐獻頭皮，分別于傷后第40、51、63、76天先后4次行軀干、雙下肢清創＋異體/自體頭皮移植術。術后植皮存活良好，患者大部分創面封閉，病情相對平穩。
傷后第84天，因患者右小腿大范圍脛骨外露，膝關節、踝關節開放并發化膿性關節炎，行右大腿截肢；利用患者頭皮及殘肢部分愈合創面，取刃厚皮行殘余創面補充植皮術。
此后，隨病程時間延長，已移植的異體皮逐步脫落，創面再次暴露，遂于傷后第98、111、127天取自體頭皮行殘余創面清創植皮術，創面基本封閉。患者歷次手術植皮后均行VSD治療，術區引流良好，移植皮片全部成活(圖1G)。
患者在本科治療4個月，創面封閉，拔除部分腹腔引流管后于傷后第158天轉往普外科，經手術及全腸外營養治療等，逐步拔除全部腹腔引流管痊愈出院(圖1H)。
討論
患者既往體健無潰瘍病史，此次腹膜后穿孔合并反復大出血考慮為應激所致。燒傷引起的應激性潰瘍也稱為Curling潰瘍，多發生在傷后1～3周，與患者病程表現一致。燒傷應激性潰瘍導致嚴重大出血合并穿孔者非常少見，像本例患者形成腹膜后穿孔的情況更為少見。
另外，本例患者已50歲，電燒傷嚴重，傷后多次出現消化道大出血，一般情況差，消瘦明顯，感染表現嚴重，整體病情復雜、危重，死亡風險極高。
該例患者救治難點主要集中在腹腔穿孔、腸瘺及大面積燒傷等方面，它們之間可相互影響，加重病情。因此，從救治角度看，一是需盡快封閉腹部手術切口，并防止因竇道引流口、腸瘺等污染可能導致的嚴重腹腔感染；二是盡快封閉創面，避免過度消耗及膿毒癥的發生加重患者病情。
在具體治療過程中，筆者通過合理評估傷情及治療風險，針對不同階段、不同部位采取合理對癥治療方案。如早期主要針對消化道出血行對癥及手術治療，創面以負壓臨時封閉；腹部情況穩定后主要以修復創面為主，并結合應用新鮮異體頭皮及VSD技術等，使治療過程平穩、有序，最終治愈。
VSD技術的合理應用在該患者的成功救治中也發揮了積極作用。
針對腹部情況：(1)應用負壓封閉腹部手術切口、腹腔引流竇道口及腹部創面，其獨立封閉環境及負壓形成的高效對外單向引流，避免了周圍燒傷創面及體外環境通過污染與腹腔相通的竇道、手術切口等而導致的侵襲性腹腔感染。(2)通過負壓的固定作用，可明顯減少腹部切口張力，降低后期切口開裂程度，并迅速使開裂切口得以肉芽化封閉。(3)通過應用負壓材料填塞腹腔引流管與竇道之間的空隙，增加負壓吸力，以利于避免引流管管腔堵塞，保障引流通暢。
針對創面情況：(1)通過反復清創、負壓封閉創面、定期更換的方式，使創面壞死組織得以快速清除，并使暴露創面得以臨時封閉，患者感染得到迅速控制。(2)負壓材料能夠全方位與創面接觸，有效地引流滲出液，有利于消除局部腫脹，減輕滲出液中炎癥介質、乳酸等物質對創面的損害，改善創面愈合環境，促進組織生長。(3)負壓對手術移植皮片具有良好的固定、引流作用，可提高植皮成活率。
由于患者一般情況差，大范圍切取自體皮膚，短期內難免加重患者病情，有再次導致應激性潰瘍穿孔的風險，也易引發供皮區愈合不良，導致創面擴大。筆者采用移植患者親屬捐獻頭皮的方式，具有以下優點：(1)快速封閉創面，減少患者消耗，贏得治愈時間。(2)減少自體供皮區，利于穩定病情。(3)供體無配型限制，愈后無明顯后遺癥，同一供者可多次捐獻，一定程度上解決了患者供皮區有限的困境。但多次應用異體頭皮移植也有不足，如排斥時間不定，隨著異體皮脫落行補充植皮可能延長整體治療時間等。
早期依照普外科醫師建議予患者每日5 000 mL左右的液體進行腹腔沖洗，但極易發生堵管，后嘗試加快沖洗速度使沖洗量達到每日12 000 mL左右，基本能夠保障管道通暢。正是通過持續的大劑量腹腔沖洗及通暢引流，患者即便是在出現十二指腸瘺、結腸瘺的情況下，也未發生明顯腹腔感染。沖洗過程中需注意沖洗液應適當加溫(37 ℃)，避免大量低溫液體進入腹腔；沖洗應以快速持續為宜，在手術過程也應當注意連接負壓持續沖洗，避免腹腔引流管堵塞。