腎動脈栓塞是引起急腹癥的原因之一，臨床上較少見。當腎動脈栓塞以腹痛為首發癥狀時，極易與急腹癥混淆，診斷和鑒別診斷的難度大。
病例資料
患者男，41歲。因“間斷腹痛9 d、發熱3 d”于2015年11月5日入院。患者入院前9 d無明顯誘因出現間斷上腹疼痛，為陣發性絞痛，劍突下明顯，伴放射至背部，難以耐受。無惡心、嘔吐，無寒戰、黃染，無血尿、茶色尿。
腹部超聲檢查提示：結石">膽囊結石。未予處理，疼痛自行緩解。5 d前再次出現腹痛，性質同前。急診化驗檢查結果示：白細胞13.1×109/L，分類中性粒細胞0.835；肝腎功能、心肌酶譜正常。心電圖、心臟超聲未見明顯異常。腹部平片檢查示：升結腸及結腸肝曲積氣擴張，未見明顯氣液平面。腹部CT檢查示：肝囊性病變，胃竇及十二指腸壁稍增厚。予以山莨菪堿注射液(10 mg，肌注)后緩解。
當晚再次出現腹痛，以左下腹明顯，伴發熱，體溫最高38.8 ℃，予以降溫、解痙等治療。次日實驗室檢查結果：白細胞15.0×109/L，分類中性粒細胞0.768，CRP 93 mg/L；肝功能檢查結果示：AST 72 U/L，總膽紅素23 mmol/L，乳酸脫氫酶2 150 U/L；尿常規檢查結果示：潛血強陽性，紅細胞5～7個/HP。雙腎及輸尿管超聲檢查未見明顯異常。因腹痛反復并伴有發熱而住院。
查體：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，全腹軟，劍突及左下腹壓痛，無反跳痛及局部肌緊張，墨菲征陰性，全腹未觸及包塊，肝、脾肋緣下未觸及；肝區無叩痛，左腎區叩痛，移動性濁音陰性，肺肝界位于鎖骨中線第五肋間；腸鳴音正常。腹部增強CT檢查發現左腎動脈部分分支閉塞并左腎部分梗死(圖1)；左腎周積液。予以抗凝、溶栓治療，1周后腎臟同位素檢查腎功能正常、增強CT示腎動脈未見血栓。患者不適癥狀緩解后出院。
圖1 患者增強CT檢查結果(1A平掃，1B動脈期，1C靜脈期，1D延遲期)示左腎動脈部分分支閉塞并左腎部分梗死(1B、1C、1D箭頭所示)，左腎周積液
討論
腹痛是急腹癥的突出表現，導致腹痛的原因復雜，需要鑒別的診斷較多。血管病變導致的腹痛因發病率少，癥狀不典型容易被醫生忽視，導致的后果十分嚴重，因此需要對這類疾病引起的腹痛提高重視。本例患者既往無特殊病史，出現腎動脈栓塞原因不明，復查心電圖、心臟超聲、心肌酶譜未見異常，再次問診患者訴曾為運動員，考慮脂肪栓塞可能性大。臨床表現以腹痛為主，初始以劍突下為主，放射至腰背部，可自行緩解，超聲提示膽結石，很容易誤診為"膽囊結石伴膽囊炎"。后來腹痛漸以左下腹為主，伴有左側腰部放射痛，尿常規潛血強陽性，腎臟超聲未見明顯異常，容易誤診為“泌尿系結石”。腹痛發作呈持續性隱痛，腹部無明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急腹癥常見體征，因此不易引起醫生重視。但仔細詢問病史，發現患者腹痛時疼痛程度較重，評分6～7分，加重時可達到7～8分，予以解痙、止痛藥物疼痛緩解不明顯。因患者系運動員，忍耐程度較常人強，這種腹痛劇烈而體征不典型的表現易被忽視。因此，對腹痛患者一定要詳細詢問病史，從患者的角度思考問題，不能“先入為主”，導致誤診或延遲診斷。輔助檢查給臨床醫生提供診斷參考，針對檢查結果，尤其是不能解釋的腹痛，要想到血管病變的可能，包括腸系膜血管栓塞、動脈夾層等，因為這些診斷的延遲或誤診造成的后果非常嚴重。
腎動脈栓塞雖然在臨床上發生率較低，但由于后果嚴重，臨床醫生尤其是普外科醫生應對血管病變性急腹癥予以充分警惕，提高對血管栓塞疾病的認識和診治水平，做到早診斷、早治療。