一例腎病綜合征繼發CMV肺炎病例分析

病例資料

患者，女，24歲，主因“發熱、干咳20余天”入院。外院抗生素治療效果差。既往腎病綜合征，口服激素。

查體：T38℃、P105次/min，RR 20次/min，BP102/73mmHg（1mmHg＝0.133kPa），雙肺未聞及啰音。

輔助檢查：WBC1.52×10⁹/L、NE 78.3%；CRP 71 mg/L；ALT 248 U/L、AST 118 U/L；動脈血氣（未吸氧）：PH 7.44，PACO₂ 34 mmHg，PaO₂ 69 mmHg；胸部平片未見異常。

入院后美羅培南治療3d，未見好轉，呼吸困難進行性加重，Ｉ型呼吸衰竭。

第3日胸部CT提示：雙肺間質彌漫滲出，部分實變（圖1），病原不明確，調整抗感染方案：美羅培南、莫西沙星、磺胺、卡泊芬凈、更昔洛韋250mg/12h、甲強龍40mg/d、丙種球蛋白。

第6日癥狀明顯好轉，復查胸部CT較前明顯吸收（圖2），此時回報PCT、血培養、G試驗、GM試驗、呼吸道病原菌培養均陰性；CD4、CD8及CD4/CD8顯著下降；肺泡灌洗液CMVDNA9.4×10⁵拷貝/mＬ，血清CMV-DNA 4.35×10⁴拷貝/mＬ，考慮巨細胞病毒肺炎診斷明確，維持更昔洛韋、甲強龍治療3周，1月后胸部CT示滲出及實變完全吸收（如圖3）。

討論

巨細胞病毒是一種臨床常見病原體，免疫力正常人感染常無癥狀，而免疫力低下患者，可累及肺、視網膜、胃腸道、中樞神經系統等多種器官，出現致命性的后果。

近年來免疫抑制劑廣泛應用于自身免疫疾病、腫瘤、器官移植等疾病，以及艾滋病患者的增多，導致巨細胞病毒所致的機會性感染明顯增加，巨細胞病毒肺炎（cytomegaloims pneumonia)已成為上述患者的重要死因之一。

CMV肺炎通常急性起病，快速進展，以發熱、干咳或少痰、呼吸困難等臨床癥狀常見，影像學表現為肺間質受累為主的炎癥，單純從癥狀、影像學難以和其他病毒或卡氏肺孢子蟲肺炎相區別，診斷需依據實驗室檢查。雖肺組織活檢找到巨細胞病毒包涵體或培養出病毒為臨床診斷最可靠標準，但臨床實施困難，不利于早期診斷。

目前常用檢測方法包括CMV抗體、CMV-DNA、CMV-PP65抗原及CMV-mRNA檢測。對于免疫力低下人群，可

能缺乏抗體反應或抗體延遲出現，故血清學抗體對早期診斷價值有限。CMV-DNA已被廣泛應用于CMV感染早期診斷，檢測標本可為血液和肺泡灌洗液。CMV-PP65抗原及CMV-mRNA較CMV-DNA有更高的特異性，不僅能早期診斷CMV感染，而且通過抗病毒治療過程中定量監測更能反映病情控制情況。

CMV肺炎治療中，支持治療是最基本的。低氧血癥時吸氧，必要時機械通氣輔助呼吸，積極糾正心肺功能衰竭；同時保證營養支持、補液、退熱對癥等。

懷疑CMV感染時提倡盡早抗病毒治療，公認的抗病毒藥物為更昔洛韋1mg(kg.d)，分2次靜點，療程3?4周，待CMV-DNA轉陰后停藥。

若免疫力低下狀況不能解除，可考慮長期口服更昔洛韋預防CMV肺炎復發。免疫球蛋白的作用不確切。另外CMV重癥肺炎是否應用糖皮質激素存在爭議，文獻中未查到相關研究報道。

急診醫師應提高對CMV肺炎的認識，若遇免疫功能低下肺炎患者，經一般抗感染治療無效，外周血白細胞總數低、CD4/CD8下降、血氣分析示嚴重低氧的患者，應高度警惕CMV肺炎，即使在等待病原學結果期間，也可提早應用抗病毒治療。