胸腰段90°以上的脊柱后凸畸形又稱為角狀后凸畸形，此類患者手術治療風險極大，以往被認為是脊柱外科手術的“禁區”。筆者于2011-07診治嚴重角狀后凸畸形1例，取得良好療效，報道如下。
病例報道
患者，女，62歲，農民。5年前因輕微車禍外傷導致T12椎體骨折，采用非手術治療，一直有背部隱痛，不劇烈，不影響日常生活；3年前開始逐漸出現駝背且疼痛加重，1年前行走困難，跛行距離約200m，疼痛VAS評分最大可至7分，ODI指數達60%，嚴重影響日常生活。入院測量骨密度T值為－3.0，屬于重度骨質疏松。體格檢查：患者胸腰背部明顯后凸畸形，無法正常平臥，皮膚完整，無潰瘍，鞍區及雙下肢觸痛覺正常，下肢肌力Ⅴ級，病理征陰性。
影像學表現：站立位X線片提示T12呈前尖后寬的三角形樣，胸腰段后凸明顯，后凸角達97°，但C7鉛垂線仍在骶骨后緣；CT只能側臥位檢查，無法平臥位檢查，三維重建可見T12陳舊性骨折呈前尖后寬的三角形改變，T11、12椎管狹窄，黃韌帶部分骨化，T11、12水平黃韌帶骨化，椎管狹窄；MR進一步提示T11、12椎間盤水平椎管狹窄，脊髓受壓，其余節段脊髓良好，未見結核、腫瘤性破壞性病灶。測量脊柱矢狀面參數：骨盆入射角（PI）=38°，骨盆傾斜角（PT）=31°，骶骨傾斜角（SS）=7°，腰椎前凸角（LL）=52°，胸椎后凸角（TK）=85°，C7鉛垂線至S1后上角距離（SVA）=－37.5px；PI－LL=－14°，PI＋TK－LL=71°。根據Schwab等和Rose等對矢狀面失平衡的判斷標準，雖然該患者的SVA正常，但仍明顯存在矢狀面失平衡。
入院診斷：①T12椎體陳舊性骨折伴椎管狹窄；②脊柱骨盆矢狀面失平衡（胸腰段角狀后凸畸形）；③Kummell病。經麻醉科、手術室、呼吸科、胸心外科等積極術前討論，制定術前計劃，術前準備自體血及異體紅細胞、血漿。在全身麻醉下行后路T12椎體次全切除減壓、鈦網植骨融合及T10~L3椎弓根釘內固定術，術中予以脊髓監護，顯露時盡量避免出血，減壓矯正過程中予以臨時棒保護，注意避免脊髓過度短縮。
手術矯正順利，術中從明顯的角狀后凸變為正常的胸腰椎弧度，脊髓監護提示神經功能良好，手術順利結束，手術時間4.5h，出血約1000ml，術中自體失血回輸約600ml，儲備血400ml。麻醉清醒后下肢活動感覺良好。術后X線片測量矢狀面參數：PI=38°，PT=16°，LL=32°，SVA=12.5px，TK=30°，PI－LL=6°，PI＋TK－LL=36°，提示胸腰段完全恢復脊柱的正常序列。術后CT三維重建提示減壓徹底，鈦網重建位置佳，植骨充分，椎弓根釘大部分為雙皮質固定，位置良好（圖1、2）。術后3年隨訪重建椎體愈合良好，內固定未見松動斷裂，重建椎體融合，患者疼痛等不適癥狀緩解。
討論
老年胸腰椎骨折中存在一類特殊的骨質疏松性胸腰椎骨折，在AO分型中予以特殊分型，由于骨折后成骨愈合能力差，且胸腰段有很大的活動度，常常可以看到，當患者站立位時椎體明顯塌陷，而改仰臥位、后背墊軟墊時椎體高度可恢復至正常的現象。由于存在這種特點，使得骨折愈合非常困難而造成骨不連，在X線片或CT中常常可以看到椎體內裂隙或腔隙征，這種疾病又稱為Kummell病。本例三維重建CT影像可以清晰看到T12椎體內裂隙征，結合該患者絕經后骨密度檢查及其他影像學表現，診斷時考慮為Kummel病所致。對于早期Kummel病，可予以經皮椎體成形術或經皮椎體后凸成形術微創治療。
隨著老年側彎患者的增加，矢狀面平衡越來越受重視，骨盆參數已經被越來越多脊柱外科醫師關注，因此僅僅通過C7鉛垂線判斷是否矢狀面失平衡是不夠的。骨盆參數包括PI、PT、SS，其中最重要的是PI，PI是側位雙側股骨頭中心與骶骨上終板中點連線與垂直于骶骨上終板線的夾角。通過幾何關系，可以得出PI=PT＋SS，PT和SS是骨盆的調節參數，隨著姿勢、脊柱矢狀面發生變化而代償性變化，是骨盆的代償參數，因此是判斷脊柱是否處于代償位置的重要參數。當脊柱存在后凸畸形時，骨盆參數會發生代償性變化，正常站立位C7鉛垂線恰好落在骶骨后上角，隨著后凸畸形的發展，SVA逐漸增大，PT逐漸增大，SS逐漸變小甚至變成負角。Schwab等在不同后凸條件下，通過患者疼痛評分、活動評分、生存質量評分、ODI評分等的測量，當出現SVA＞125px、PT＞25°、PILL＞±9°、PI＋TK－LL＞45°這4個指標時，將嚴重影響患者的日常生活，并稱之為矢狀面失平衡的關鍵參數。
本例測量得出PI=38°，PT=31°，PI-LL=-14°，PI+TKLL=71°，明顯處于失平衡狀態。筆者認為，雖然該患者的SVA處于正常水平，但骨盆明顯后旋失代償，且由于胸腰段后凸角＞90°，為角狀后凸畸形。對于后凸畸形的手術治療，常用的術式為SPO、PSO和VCR截骨術，其他手術分類也是這幾種手術發展而來的。上述手術都會造成脊柱短縮，適當短縮脊柱可以增加矯形效果，促進脊柱融合，減少出血，但過多的脊柱短縮同樣也會帶來脊髓損傷。Kawahara等通過實驗研究認為，短縮不超過椎體高度1/3是安全，當短縮在1/3~2/3時可能會發生脊髓電生理改變，造成部分神經損傷，超過2/3則可能造成脊髓的嚴重損傷，甚至截癱。Alemdaroglu等認為50%以內的縮短是安全，50%~75%則需要擴大減壓，超過75%將是非常危險的。根據上述理論，筆者采用人工鈦網重建脊柱高度，因骨質疏松，螺釘固定強度有限，采用長節段固定，椎弓根釘盡量采用長螺釘、雙皮質固定，以獲得最大程度的穩定。對于骨水泥強化螺釘的應用，應采取謹慎的態度。
復雜的脊柱矯形手術對于出血的控制非常重要，筆者術前預計可能會有較大的出血，因此聯合麻醉科、手術室、ICU等多科室會診，術前采自體血、備異體紅細胞和新鮮冰凍血漿，補充凝血因子，術中自體失血回輸。手術體位擺放時應使腹部充分懸空，降低靜脈叢壓力。麻醉科予以控制性降壓，術中予以嚴密止血，保持創面清晰整潔，利用專用截骨工具，使用生理鹽水椎管內注射避免靜脈叢出血，備用止血紗布，適當應用氨甲環酸止血等。術后站立位X線片顯示，患者基本恢復了矢狀面平衡。CT三維重建提示減壓徹底，鈦網重建位置佳，植骨充分，椎弓根釘大部分為雙皮質固定，位置良好。術后3年的隨訪結果提示，重建后的椎體高度未丟失，椎弓根釘無松動，矢狀面平衡保持良好，患者滿意。