病例資料
患者女，13歲，骨軟骨發育不良伴脊柱側凸畸形，于2012年8月17日入院。全脊柱X線平片示脊柱三彎畸形，主彎Cobb角92°，胸彎Cobb角60°，腰彎Cobb角75°。全脊柱正位X線片示椎體高度降低，椎弓根間距自上至下保持不變；側位X線片示胸椎后凸畸形，椎弓根變短。CT三維重建示椎體高度降低，椎體上下面毛糙不平。矢狀面MRI示椎體扁平，上下終板不平整，部分椎體呈“子彈”狀，椎弓根縮短，L2~S1多節段椎間盤退變、突出伴椎管狹窄（圖1）。
術前診斷：骨軟骨發育不良伴脊柱側凸畸形。完善各項術前檢查及術前討論后，于2012年9月10日全麻下行脊柱側凸畸形后路矯形內固定植骨融合術，手術固定節段為T2~L5，未行截骨操作。術中常規采取控制性低血壓以減少出血量，平均動脈壓（MAP）控制在60~70mmHg。置棒矯形節段出血量較多，血壓較低，MAP控制在60mmHg左右。手術全程予以軀體感覺誘發電位（SEP）及運動誘發電位（MEP）監測（圖2），矯形結束后行喚醒試驗，雙下肢活動正常，手術順利結束。手術總出血量為4500ml，輸血量4000ml。
患者在手術結束2h后麻醉復蘇，清醒后患者出現雙下肢運動功能障礙并進行性加重。緊急行神經電生理檢查示雙下肢SEP及MEP信號完全消失，上肢未見明顯異常。隨后臍平面以下感覺消失，雙下肢運動功能喪失。立即行脊柱后路椎管探查術，術中給予甲強龍沖擊，去除橫連桿及右側的矯形棒，同時松解左側矯形棒，并行T8~L1的全椎板切除減壓。但在此過程中神經電生理監測未見變化，依然雙下肢SEP及MEP信號完全消失，而上肢正常（圖2）。術后給予高壓氧治療等一系列措施。術后12個月患者雙下肢神經功能無明顯改善，T5水平以下皮膚針刺覺明顯下降，雙下肢肌力0級。
討論問題
（1）該例患者出現神經損害的原因？（2）針對該患者的處理措施是否合適？（3）針對此類神經損害，神經電生理監測能否及時有效地發現及其意義何在？
參加討論專家：邱勇、俞楊、王斌、朱澤章、錢邦平、朱鋒、孫旭、劉臻、喬軍、徐磊磊、劉勇。討論結果關于本例患者手術為何出現神經損害，部分專家首先考慮是在置釘過程中出現的以損害脊髓結構完整性為主的急性機械性損傷。但若是急性機械性損傷，則術中的神經電生理監測能非常及時地發現陽性改變結果，而不會一直是穩定的波形，沒有任何較明顯的變化；且喚醒試驗也不會出現患者雙下肢運動功能正常。
在此基礎上，所有參加討論的專家一致認為是脊髓的慢性缺血性損害導致的。因此我們判斷此例患者出現的是脊髓慢性缺血性損傷。脊髓慢性缺血性損傷分為兩種，一是由于脊髓過分牽拉或壓迫導致的損傷，二是由于患者血容量不足引起的脊髓血液供應嚴重不足導致的損傷。由于該患者是骨軟骨發育不良伴脊柱側凸畸形，椎管相對較為狹窄，可供脊髓活動的范圍十分有限，而由于矯形過多使脊髓過度牽拉，從而會出現脊髓的慢性缺血性損害。若及時去除過度矯形的力量，脊髓的功能一般不會出現不可逆的嚴重損傷。但此病例雖及時有效去除了矯形棒及多節段的全椎板切除減壓，神經功能仍未得到任何改善。因此，我們考慮可能同時存在血容量不足的情況。
針對以上考慮，我們對該患者采取了及時的二次手術處理。術中及時輸血以保證患者有效血容量，并予以甲強龍沖擊，減輕脊髓水腫造成的進一步損害。拆除矯形棒以去除對脊髓牽拉的外力。對于要不要行多節段的全椎板切除減壓，我們認為是必要的，特別是在脊髓損害出現的早期，大約是8h以內。只有這樣才能徹底解除脊髓的外在壓力，同時也不會因為脊髓的水腫而進一步加劇脊髓的二次損害。
在這一病例中，我們雖然進行了術中神經電生理監測，但并未發現陽性改變。其實這也是此技術的一個瓶頸。對于脊髓的急性機械性損傷，神經電生理監測能客觀及時地發現并警告術者，從而收到很好的臨床效果。但對于此病例出現的慢性脊髓缺血性損傷，神經電生理監測就顯得力不從心了。首先是報警標準的問題，對于SEP的報警標準，全世界范圍內都一致采用10/50標準，即SEP的潛伏期延長超過10%和（或）波幅降低超過50%。
但臨床及大量文獻報道，對于慢性脊髓缺血性損傷，SEP可能要延遲超過30min甚至更長時間才會出現陽性改變，且SEP只能反映脊髓后柱的上行感覺傳導通路的功能狀態，并不能反映脊髓前柱的運動傳導通路的功能狀態；而MEP則是直接反映運動傳導通路的功能狀態。但當下廣泛應用的經肌肉記錄的MEP受肌松劑的影響相當嚴重，而手術過程中又不能在完全無肌松劑的狀態下完成，因此MEP波形的變化相當明顯。
且當下對MEP的報警標準也因為此原因而不能明確和統一。這就導致我們不能像SEP一樣跟基準值進行比較而確定是否為陽性改變，MEP則只能是在一個相對較短的時間內進行比較，時間跨度太大就沒有比較的意義了，因為條件（主要是肌松程度）已經完全不同了。雖然可以應用四聯刺激肌肉收縮試驗（TOF）來對肌松程度進行量化，但TOF值不同的情況下MEP就不能進行比較，也就失去了跟原始狀態的聯系，不利于對脊髓運動傳導通路功能狀態的有效評估。
鑒于此原因，我們常規設置一個參照通道，目標通道首先與參照通道對比，再與前面的波形（一般為10min以內）進行比較，如果MEP波幅降低超過50%就要嚴密觀察，當其繼續降低超過80%時即為陽性改變。在此病例中，可能由于脊髓缺血性損傷的發生較為緩慢，而在手術結束前未出現明顯的波幅及潛伏期的改變，但在麻醉復蘇過程中損傷進一步加重，導致患者清醒后的各種脊髓損害癥狀。
最后，我們重申，術中的神經電生理監測是十分必要的。雖然對慢性脊髓缺血性損傷的監測效果不是非常令人滿意，但其重要性毋庸置疑。手術的全程監測對于及時發現慢性脊髓缺血性損傷是必要的，即從手術體位擺好到手術切口縫合完畢。