一、背景知識
腦挫傷（圖1）是一種常見的原發性腦損傷">顱腦損傷，是在外力作用下形成的腦實質的出血和（或）挫碎，主要因腦組織在外力作用下在顱內作直線加速、減速運動或旋轉運動，腦表面與顱骨內面或顱底碰撞、摩擦而形成。單純腦實質損傷而軟腦膜仍保持完整者稱為腦挫傷，如果腦實質破損伴軟腦膜撕裂則稱為腦裂傷。因腦挫傷和腦裂傷往往同時并存，故合稱腦挫裂傷。
圖1腦挫裂傷的手術治療患者術前頭顱CT影像學資料
腦挫裂傷常發生于暴力打擊的部位和對沖部位，尤其是后者，多見于額、顳的前端和腦底部。腦實質內的挫裂傷常因腦組織變形和剪應力損傷引起，以挫傷和點狀出血為主。對沖性腦挫裂傷是指枕頂部受傷后外力所導致的對側或雙側額底、額極、顳底和顳極的廣泛性損傷。
腦挫裂傷的常見臨床表現為：意識障礙、局灶癥狀（如癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙和局灶性癲癇等）、顱內高壓（如持續劇烈頭痛、頻繁嘔吐等）、生命體征改變（如早期表現為血壓下降、脈搏細弱和呼吸淺快；如顱內血腫或腦水腫加重可導致血壓升高、脈壓加大、脈搏洪大有力、脈率變緩、呼吸加深變慢）、腦膜刺激征等。
輔助檢查：（1）首選頭顱CT，CT可顯示挫裂傷的部位、程度和有無繼發性出血和水腫等表現，根據腦室和腦池的大小和形態間接評估顱內壓的高低，必要時需反復多次CT掃描，以動態觀察腦水腫的演變并發現遲發性顱內血腫。彌漫性腦損傷常表現為腦水腫和腦腫脹，CT表現為普遍性密度減低。（2）磁共振：對腦干、胼胝體、微小挫傷灶、軸索損傷和早期腦梗死的顯示優于CT。
治療原則：單純腦挫裂傷一般以非手術治療為主，主要予以脫水降顱壓、止血、抑算及對癥支持處理。必要時可給予亞低溫治療、激素沖擊治療等措施。當病情較穩定后，可給予神經功能恢復的藥物，同時開始功能鍛煉，如高壓氧、理療、按摩、針灸和被動的或主動的功能訓練。腦挫裂傷的手術指征：大腦半球顱內血腫30ml以上，顳葉20ml以上、后顱窩10ml以上，中線偏移明顯，或顱內壓監護壓力超過4.0kPa（30mmHg）或順應性較差時，應及時開顱清除血腫。
二、典型病例
患者男性，69歲，以“外傷后意識不清1d”為主訴收治于西安交通大學第一附屬醫院神經外科。入院前1d，患者從高處墜落后枕部著地，當即感頭痛，伴惡心，無嘔吐，無雙側肢體無力，無發作性四肢抽搐，逐漸感頭痛加重、惡心程度加劇。CT檢查提示：右枕葉、雙額葉腦挫裂傷，顱骨骨折，給予保守治療。患者煩躁，意識障礙加深，復查CT示血腫量較前明顯增多。
術前查體：體溫36.0℃，心率80次/分，呼吸頻率18次/分，血壓160/90mmHg。神志淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接對光反射雙側靈敏，間接對光反射雙側靈敏。外耳道無分泌物，鼻通暢。口唇無發紺，咽不紅，扁桃體不大。頭面部感覺檢查未見明顯異常。頸軟，無抵抗。未見頸靜脈怒張，氣管居中。四肢可見自主活動。肌張力正常，肌力V級。
三、手術簡要經過
1.全麻滿意后患者仰臥位，頭圈固定，取冠狀皮膚切口，常規消毒鋪巾。
2.刀切頭皮至帽狀腱膜下層，頭皮夾夾持皮緣止血，自骨膜層游離成皮肌瓣，以頭皮拉鉤牽開固定，于額骨上鉆孔，銑刀銑開骨瓣，見硬腦膜張力高，硬腦膜四周嚴密懸吊，鋪刀口巾。
3.于矢狀竇右側星形切開硬腦膜，翻向矢狀竇，在顯微鏡下雙極電凝、顯微吸引器清除右額葉挫傷失活的腦組織及血腫，嚴密止血，縫合硬腦膜。
4.硬膜下放置一個10號引流管。放置骨瓣，以顱骨固定系統牢固固定，切口消毒后分層縫合。
四、治療效果
患者術后意識呈嗜睡狀，生命體征平穩，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，四肢自主活動正常。術后復查頭顱CT見圖2。
圖2腦挫裂傷的手術治療患者術后頭顱CT影像學資料