臨床資料
患者，女性，62歲。因發現左側乳腺腫物7d于2010年4月26日入本院治療。乳腺超聲和鉬靶X線顯示左側乳腺多發占位，乳腺穿刺活組織檢查結果為癌浸潤。既往患腰椎間盤突出癥10年，雙膝關節骨性關節炎10余年，雙下肢靜脈曲張10年，高血壓病史10年。臨床心功能分級為1級，心電圖示：大致正常（圖1）。
2010年4月30日在全身麻醉下行左側乳腺癌改良根治術，術后病理檢查：乳腺內有3個質硬結節，直徑為1.2、1.0、0.5cm，顯微鏡檢查為乳腺浸潤性導管癌，淋巴結可見癌轉移（1/18）。免疫組織化學檢查：ER（＋）， PR部分（＋），HER-2（＋/－），分期為pT1N1M0（IIA期）。
患者乳腺癌有中度復發風險，術后擬采用EC-T方案（表柔比星＋環磷酰胺序貫紫杉醇）化療，具體用藥：環磷酰胺1050mg（600mg/m2）＋表柔比星130mg（75mg/m2），21d為1個周期。
心電圖大致正常。
圖1 患者化療前心電圖檢查結果
第1個周期化療后，患者出現雙下肢輕度水腫、胸悶，未就診，至第2個周期返院化療時已無癥狀。第2個周期化療后，患者開始出現胸悶，不能平臥， 伴少尿、腹脹，雙下肢水腫、自服利尿劑后（藥名及劑量不詳），雙下肢腫脹較前減輕，胸悶略有緩解，但仍不能平臥，無發熱、寒戰，無胸痛、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，于2010年7月12日再次入院。查體：肺、肝濁音界消失，右下肺叩診呈實音，右下肺呼吸音粗，心臟聽診未聞及雜音，腹稍膨隆，無壓痛反跳痛， 移動性濁音陽性，雙下肢膝關節以下凹陷性水腫。
血常規檢查：白細胞6.36 x 10^9/Ｌ，血紅蛋白105g/Ｌ，血小板163 x 10^9/Ｌ。血生化檢查：肝腎功能正常，總膽紅素12.9μmol/L， 前白蛋白139mg/L， 白蛋白38.01g/L， Ｄ-二聚體0.2mg/L；腦鈉肽前體292.10pg/ml；糖鏈抗原125（CA-125）140.3U/ml；血沉23mm/h。心電圖：肢導聯和胸導聯均顯示低電壓，非特異性T波改變（圖2）。胸片顯示心影增大，肋膈角變鈍（圖3）。超聲檢查顯示：腹腔積液，深約5.4cm，下腔靜脈略增寬，盆腔積液深約2.4cm。心臟超聲檢查：心包積液，射血分數50%。CT檢查：雙側胸腔積液，心包積液，右側葉間積液（圖4）。穿刺抽腹水檢查">腹水檢查：腹水較輕亮，呈淡黃色，細胞總數為470 x 10^9/Ｌ，白細胞120 x 10^9/Ｌ，李凡它試驗（＋），每100ml腹水含蛋白3.6g，乳酸脫氫酶110U/L，胸腹水瘤標記物CA-125 511.4U/ml；腹水病理學檢查：可見多量淋巴細胞、單核細胞，少量中性白細胞。
肢導聯和胸導聯低電壓，非特異性T波改變（變化與心包積液一致）。
圖2 患者化療2個周期后心電圖檢查結果
心影增大，肋膈角變鈍。
圖3 患者的胸部正位片
雙側胸腔積液，心包積液。
圖4 患者的CT檢查結果
入院后診斷考慮多漿膜腔積液，心源性可能，予以限鹽，速尿40mg靜脈注射，每日1次，螺內酯20mg口服每日2次利尿治療。1周后，患者雙下肢水腫較前減輕，自訴胸悶、腹脹較前稍有緩解，腹圍由入院時109cm減少至102cm，體質量由入院時78kg減至75kg，復查CT胸水減少，但心包積液變化不大，而且患者夜間胸悶、憋氣加重，不能平臥睡眠，需吸氧。因保守治療癥狀不能緩解，故進行心包穿刺引流，2次均未成功，并且出現心包迷走反射。此后，行心包開窗引流，引流心包積液>500ml，心包積液未查到癌細胞。心包開窗引流術2 周后，患者胸水、腹水消失，下肢水腫消失。因患者心理恐懼未再延續化療，隨診至2011年4月，無心包積液、胸腔積液及腹腔積液等發生。
討論
蒽環類藥物是乳腺癌化療的常用藥物， 包括多柔比星、表柔比星、柔紅霉素、吡柔比星等藥物， 其臨床療效得到認可， 但不良反應尤其是心臟毒性限制了其在臨床上的應用。蒽環類藥物的心臟毒性分為3類 ：（1）急性心臟毒性，指用藥后幾周內發生的心臟毒性，臨床上少見，包括心律失常、心力衰竭、心包心肌炎等。（2）亞急性或早期慢性心臟毒性，在末次蒽環類藥物給藥結束1年內出現，表現為充血性心力衰竭。（3）晚期慢性心臟毒性，末次蒽環類藥物給藥結束1年后，表現為充血性心力衰竭，與蒽環類藥物累積劑量相關，一般臨床建議多柔比星累積劑量在500mg/m2 ，表柔比星累積劑量1000mg/m2。
該患者被診斷為蒽環類藥物引起的急性心臟毒性。首先，患者化療前除高血壓外無心臟及其他基礎疾病，心功能臨床評價為1級，化療前基礎心臟情況較好；其次，患者第１ 次化療后便出現心臟癥狀，第2次化療后癥狀加重，故屬于急性心臟毒性；后經心包引流術好轉，未予其他針對心包積液的治療，故排除腫瘤、感染等原因。之所以考慮藥物引起的急性心臟毒性，是因為該患者診斷符合中國1994版衛生部藥物不良反應中心推薦的評分法判定的藥物不良反應，即：開始用藥的時間和不良反應出現的時間有合理的先后關系（先化療后出現癥狀）；所懷疑的不良反應符合該藥品已知不良反應的類型（既往文獻有蒽環類引起急性心臟損害、心包炎的報道）；所懷疑的不良反應不能用合并用藥、患者的臨床狀態或其他療法的影響來解釋；停藥后反應可減輕，再次用藥后癥狀又出現。患者第１ 次化療后出現過該癥狀，較輕微，自行緩解，第2次化療再用藥后癥狀重復出現，且明顯加重，故診斷蒽環類藥物引起的急性心臟毒性。
蒽環類藥物引起的急性心包心肌炎非常少見，僅為一些個案報道，為早期的心臟毒性，其發病機制不清。與慢性心臟毒性不同，在低累積劑量時就可產生，往往癥狀產生在首次用藥后的幾天內，無很好的預測指標。該患者既往無心臟的特殊病史，化療前心臟功能正常。診斷時應注意排除其他疾病所致心包心肌炎的可能，治療方面缺乏成熟經驗，多為對癥處理，比如限鹽、利尿、心包穿刺引流等。心包-心肌炎綜合征病情兇險，有較高的死亡率。