計算機輔助導航系統（CANS）已成功應用到外科手術的諸多領域，為臨床上多種手術的開展提供了可能與保障；與傳統手術相比，CANS具有更精確、更安全、更微創的優勢；將計算機輔助導航系統應用到槍擊傷子彈取出手術中，國內外的報道并不多見，但這勢必會為戰傷子彈取出提供新的思路與方法。2016年5月，本院收治了1例槍擊傷頭枕部子彈存留的患者，并在導航系統下成功取出子彈，現報告如下。
臨床資料
患者，男，64歲。因“槍擊傷致枕部異物存留3周”于2016年5月9日入院。患者3周前被散彈槍擊傷頭枕部，診斷為：右側枕部金屬異物存留。既往無特殊病史。查體：頸椎屈伸、旋轉活動可，右枕部無明顯紅腫，局部壓痛（+），雙上肢感覺、肌力、反射未見明顯異常。X線片檢查提示：枕骨粗隆下軟組織內異物存留（圖1）。
入院后完善各項術前檢查，無明顯手術禁忌證，于2016年5月17日在全麻下行“計算機輔助導航下枕部異物取出術”。手術采用自由臂將參考架固定于術區相鄰位置（圖2），采用ISO-C3DC型臂三維影像系統對頭枕部進行190°掃描，所得圖像數據自動傳至導航工作站，注冊并校準導航工具（圖3），將探針置于患者右側頭枕部，調整探針位置及角度，根據導航三維影像確定手術切口位置（圖4），切開約0.5CM長切口，再次用探針確定子彈位置、深度及方向，用直鉗順利將子彈取出（圖5、6）。術后當天患者即可下地正常行走，生活幾乎不受影響。
討論
隨著計算機輔助技術的飛速發展，微創正逐步成為骨科手術的發展方向。傳統的手術方法由于術區結構無法預見，術程亦無法預演，手術成功與否依賴于術者的經驗、解剖知識及三維空間想象力，手術的風險和創傷都較大。而CANS是框架立體定向技術、現代影像學診斷技術、電子計算機技術、微創手術技術、人工智能技術相結合的產物，醫生可以將自己經驗融入其中，以進一步驗證，從而提高了手術方案的可行性。
通過CANS的精準定位和三維引導功能，呈現給術者圖像清晰、多維可視實時監控畫面，與患者的解剖結構實現精準對應，實現了醫學信息的可視化、虛擬化，為醫生術前評估規劃、術中監控、術后跟蹤提供指導，且提供了無X線輻射的手術環境，極大的提高了手術的準確性、安全性、微創性。趙燕鵬等認為，CANS延伸了骨科醫生的視覺、觸覺、聽覺范圍，從而提高了手術的穩定性、精確性和可重復性，降低手術難度的同時，縮短了手術時間，為年輕的骨科醫師培養提供了極大便利。
本病例中所采用的設備是美國Stryker公司最新一代手術導航系統，采用自由臂及手術貼膜將參考架固定于體表，避免了額外的切口，更加微創。這與Ohnsorge等發明的新型定位裝置-epiDRB有異曲同工之妙：該裝置固定于皮膚上，為導航提供一個穩定的參照。本次手術參考架的安裝、圖像的掃描采集、工具的注冊校準等過程用時15min，手術取出異物的過程僅8min；手術切口僅有0.5CM，順利取出直徑約0.4CM的鉛彈，出血不到5ml，對周圍組織的破壞及影響非常小，很好的體現了微創這一理念。
Siessegger等曾報道，利用導航系統取出頭頸部異物，可節省40％的手術時間，同時減少了對重要結構損傷的概率。當然CANS也存在著諸如設備復雜昂貴、操作繁瑣、手術適應證窄、信號遮擋、影像漂移等缺點和不足，但相信，隨著科技的進步，設備的優化和改良，計算機輔助導航技術的應用必將更智能化、精準化、微創化、普及化，必將更好的服務于臨床。
