創傷性浮椎在臨床上極其罕見，尤其是重度浮椎損傷，多為極高能量所致，其理論上是指單一或數個相鄰椎體的遠近側椎間盤及椎間韌帶損傷或斷裂，致使其間單一或數個椎體發生浮動的現象。實際上常伴有單一或相鄰數個椎體的遠近兩端同時骨折移位。我科2009年5月收治1例重度創傷性浮椎患者，報道如下。
臨床資料
患者男性，32歲，礦工。2009年5月6日晚上8時許不慎被鐵礦石車上的鉸鏈絞傷胸背部，當時昏迷約2min，醒后即感胸背部疼痛，雙下肢感覺運動障礙，伴呼吸困難、頭痛、胸痛；無惡心、嘔吐、咯血等癥狀。急送當地醫院X線檢查示：T11/12、L3/4重度骨折脫位，T12～L3椎體向左前下移位；胸骨骨折，多發肋骨骨折并雙側血氣胸。在當地醫院給予抗休克處理，行雙側胸腔閉式引流術后呼吸機輔助呼吸，給予補液、抗感染、脫水等治療，2周后撤掉呼吸機，鼻導管吸氧生命體征平穩。為進一步診治，遂于2009年5月20日轉入我院，自入院后，鼻飼進食，留置尿管，大便不能自解。
專科查體：胸腰段多發棘突向后游離移位，觸壓痛，右臀部見皮膚挫傷，創面少許滲出，T12平面以下淺感覺2級，L3平面以下淺感覺3級，雙側踝關節以下感覺消失，雙下肢髂腰肌、股四頭肌肌力1級，其余下肢肌力0級，腹壁反射均未引出，提睪反射減弱，馬鞍區感覺0級，雙側膝、跟腱反射未引出，雙側病理征陰性，肛門括約肌0級，大小便失禁，留置尿管。
影像學檢查：胸椎正側位X線片示T12～L3椎體完全脫位并向左前旋轉；腰椎矢狀位CT三維重建示椎板斷裂，T12～L3棘突、右側橫突斷裂；腰椎MRI示漂浮椎體后方T2像呈長T1長T2信號影，椎管內占位，硬膜明顯受壓，硬膜囊破裂，部分馬尾神經斷裂、外露（圖1～3）。入院診斷：（1）T11～L4骨折脫位伴雙下肢不完全癱瘓（T12～L3浮椎）；（2）T11～L2棘突骨折；（3）閉合性胸外傷；（4）胸骨骨折；（5）雙側多發肋骨骨折；（6）雙側血氣胸胸腔閉式引流術后。積極完善術前檢查，排除手術禁忌證，在全麻下行胸腰椎后路骨折切開復位減壓植骨融合內固定術。
手術步驟：全身麻醉成功后，患者取仰臥位，常規消毒，鋪無菌巾、單，沿右側髂前上棘切一長約5CM手術刀口，骨膜下剝離髂前上棘，骨刀于髂前上棘后外側取一5×3×1CM大小骨塊，保留內板，刮匙取適量松質骨，骨蠟涂擦骨面止血。塞入明膠海綿填塞，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。同樣方法于左側髂前上棘取合適大小骨塊，留作植骨。然后將患者翻身，取俯臥位，再次術野消毒，鋪無菌巾單，以T9～S1為中心，取長約40CM的后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，骨膜下剝離雙側椎旁肌，徹底暴露兩側椎板及小關節，在剝離骨折椎過程中注意控制椎板剝離器向下的力度，防止擠壓椎管內的碎骨片刺傷脊髓。
術中見T12～L3椎體骨折脫位，浮椎向左前旋轉，椎板斷裂，硬膜囊破裂，部分馬尾神經斷裂、外露，T11～L2棘突斷裂，T11～L4右側橫突斷裂。C型臂X線機透視定位明確后，根據脫位椎體屈曲、旋轉以及向前滑移的程度進行定位及進釘，先于漂浮椎相鄰上下各3個椎體分別置入合適椎弓根螺釘，L5右側椎弓根骨折，置釘困難，放棄置釘。再利用雙扣克鉗夾持脫位椎的棘突根部（棘突已部分斷裂），依次在L1左側、L2、L3雙側、L4右側各置入1枚長尾萬向螺釘。
然后對脫位椎體周邊軟組織進行松解，并解除脫位部位小關節突的絞鎖，根據壓迫范圍做充分的椎板切除減壓，暴露硬膜囊。然后在右側T10、T11、T12與L5、L6（患者骶椎腰化）、S1之間上一長縱行連接棒，通過持棒鉗的相互靠攏交錯來依次縱向撐開，臨時上緊螺帽固定，C型臂X線機透視見漂浮椎體上下兩側間距恢復理想，椎體側方移位通過肌肉與韌帶的牽拉已部分回位，將置釘把手安放在L2與L4右側椎弓根釘上，向右后提拉復位，仍未完全復位，于左側T11、L1椎弓根螺釘短棒臨時固定，同樣L3、L5椎弓根螺釘短棒臨時固定，維持復位。卸下右側縱行長棒，重新預彎出胸腰椎生理弧度，按連接棒腰椎弧度凸向左側上棒，利用旋棒技術（按身體水平面順時針旋轉90°）復位椎體序列及胸腰椎生理弧度，卸下左側兩根臨時連接棒，預彎縱行連接棒并于左側上棒，臨時固定，透視見漂浮椎體復位良好，脊柱生理弧度恢復良好，椎間隙高度正常。整個復位過程中，嚴密監測血壓，必要時行動脈穿刺動態監測血壓。
探查見L4神經根斷裂，馬尾外露，部分骨折塊進入椎管，給予還納減壓，L1右側椎弓根處一分支動脈破裂出血，血管回縮、結扎困難，給予明膠海綿及止血紗布填塞止血。檢查見無明顯出血，雙氧水、碘伏水、生理鹽水反復沖洗，生物蛋白膠噴灑減壓處防粘連，由于骨折脫位處椎間盤及上下終板均已破壞，椎體呈粉碎性骨折，接觸面不平整，無法行椎間融合器或髂骨塊植入，故只能在T11/12、L3/4椎間隙各植入松質骨，再將所取髂骨及人工骨咬碎后在骨折椎板及外側大量覆蓋植骨，留置負壓引流管1根，逐層縫合，安返病房。
術后患者恢復良好，雙下肢神經癥狀未加重，常規給予低分子肝素預防血栓形成，1周后拔除引流管拍片見內固定位置良好，脊柱生理曲度恢復良好（圖4），后囑患者行高壓氧治療，術后4周發現雙下肢深靜脈血栓形成，立即專科會診積極行溶栓、抗凝、改善血液循環及神經營養等綜合治療，血栓基本消失后再次轉入我科行康復治療。術后6周胸腰椎正側位X線片示骨折愈合可，內固定牢固在位，脊柱生理曲度維持良好（圖5）。3個月后出院時已經能坐輪椅活動，雙下肢感覺及肌力較前明顯好轉，胸12平面以下淺感覺恢復至4級，雙踝以下感覺恢復至3級，右下肢股四頭肌、髂腰肌肌力2級，左下肢髂腰肌、股四頭肌肌力3級，脛骨前肌、小腿三頭肌肌力2級，余雙下肢肌力0級，腹壁、提睪反射存在，馬鞍區感覺1級，大小便失禁。
討論
浮椎損傷多是高能量損傷所致，現在無論何種骨折分類都沒有包括浮椎損傷這一特例，因此浮椎損傷的診斷與治療與單純椎體骨折脫位有很大區別。典型的浮椎損傷診斷是比較容易的，如本例患者，脫位椎體處于漂浮狀態，但有些浮椎患者X線無征象的則很難診斷，此時僅表現為脊柱失穩所致的神經損傷表現癥狀。Bedat等發現1例雙側骶骨翼骨折，受傷當時無任何神經癥狀，并且X線片檢查陰性，而2周后出現神經損傷癥狀，認為神經損傷癥狀是由骶椎浮動所致，并稱此現象為漂浮骶椎骨折。Levine等描述一種“漂浮骨盆”損傷，是指L4-L5韌帶損傷的同時伴有雙側髖部骨折。因此，不論是骶骨還是骨盆的浮動損傷都伴有椎間韌帶的損傷，極易漏診。由此可見，脊柱浮動失穩是導致神經系統損傷的首要原因，CT及MRI檢查有助于診斷。大部分浮椎損傷都會合并不同部位器官損傷。這種多發性骨與關節損傷最常見的合并傷是腦、脊髓和肺部損傷，其次是重要血管、腹腔臟器損傷等。
對于這種多發傷的治療，分為四個階段：①急性期/急救期，首要解決的是搶救休克以及器官腔的減壓（如張力性氣胸、心包填塞等）；其次為控制出血（胸腔、腹腔、骨盆）。如本病例出現創傷性休克及雙側血氣胸，首要任務就是搶救休克，同時行雙側胸腔閉式引流，若患者呼吸困難，應同時輔助呼吸。②一期/穩定期，重新評估患者傷情，決定骨折的治療順序及方案，同時一期進行多學科同時治療。此期應決定患者是行前路、后路、還是前后路聯合手術。對于胸腰椎重度骨折脫位手術入路的選擇，目前頗有爭議，一般來說，前路手術能直接到達骨折椎體，直接去除壓迫脊髓的碎骨塊，減壓效果確實，但是比后路手術復雜，失血多，創傷大。
有研究表明，后路間接減壓盡管術后殘余椎管狹窄高于前路直接減壓，但術后神經功能恢復并無統計學上顯著性差異。而且骨折脫位患者常常伴發小關節絞鎖，在此情況下，前路手術對小關節絞鎖及椎體嚴重骨折脫位因缺乏矢狀面上的必要牽引力而難以實現。因此，術者選擇了后路復位固定，效果良好。③二期/再生期，例如一期手術未徹底完成，預行二期手術治療，還包括一些復雜關節及脊柱的重建等。④三期/恢復期，此期，此期患者各項生命體征平穩，進入康復期，但是會出現一些并發癥，如本患者，術后4周就出現了雙下肢深靜脈血栓形成。雖然之前常規給予抗凝預防，但也未能避免。出現血栓很大一部分原因在于患者胸腰椎向前漂浮，導致下腔靜脈過度受牽拉，血管內膜損傷，導致血流動力學改變，最終導致下肢深靜脈血栓形成。對于這種無法避免的并發癥，最重要的就是防治結合，積極行溶栓、抗凝、改善血液循環及神經營養等綜合治療。
椎體骨質損傷相對較輕，脊髓和神經根可能因后柱骨折、韌帶斷裂等椎管自動減壓逃逸而避免嚴重的損傷，也有可能因損傷椎前大血管而失去救治機會。本例患者屬于重度浮椎損傷，合并雙側胸腔血氣胸，術中發現椎弓根處一分支動脈破裂出血，因此首要任務是待患者各項生命體征平穩后再行手術治療。有學者建議3周后復位可能性不大，但根據筆者手術體會，4周后依然可以復位。筆者認為能否復位主要取決于對小關節的松解程度和交替換棒的提拉。胡勇等認為小關節脫位絞鎖經牽引復位失敗的病例應采用后路關節突切除、撬撥復位，并重建其穩定性。
但筆者認為對于不完全性脊髓損傷患者，復位動作一定要輕柔避免粗暴引起神經血管的副損傷或導致大出血。雖然有文獻報道可以閉合復位，但胸腰椎嚴重骨折脫位的復位并不像四肢骨折那樣簡單的逆損傷機制即可。腰椎的解剖結構和活動方向遠較關節復雜，在嚴重脫位的情況下后方結構破壞嚴重，常常合并關節突的絞鎖、椎弓根的斷裂以及韌帶和神經組織的嵌頓，閉合復位的成功率很低，同時盲目的復位會進一步增加神經損傷風險。因此，Inamasu等認為脫位程度嚴重者仍存在術中復位困難，復位過程易加重神經損傷等情況。
浮椎損傷手術成功的關鍵在于如何將漂浮椎體復位后恢復脊柱生理弧度而又不會加重脊柱脊髓損傷程度。就本病例而言，徹底減壓后利用長短棒依次交換，再利用旋棒技術復位椎體序列及胸腰椎生理弧度特別適合這種嚴重浮椎損傷的患者。對于浮椎損傷患者，椎體可能會出現前后方、側方移位，因此復位過程中極易加重神經損傷加重的可能。而且置釘后雙側上下長短尾釘參差不齊，一次性上棒極其困難，體位復位可能有利于漂浮椎體回位，但存在大血管及神經損傷再加重的風險。因此我們先用長棒總體撐開傷椎上下端，利用肌肉及韌帶的牽拉，既恢復了脊柱縱向生理長度，又可以部分糾正側方移位，然后利用短棒固定對側，按照脊柱生理弧度，預彎后重新換棒，再利用旋棒技術，使移位的浮椎得以糾正，脊柱生理曲度恢復良好，也不會加重脊髓損傷。
胸腰椎骨折脫位后路撐開復位后，傷椎椎體內骨小梁和髓核結構并未完全復位，存在“空殼”現象或不能達到撐開復位的目的，如不進行有效的植骨，在晚期容易發生內固定疲勞、斷裂及骨折椎體的塌陷和矯正度丟失。因此，對于融合方式及節段的選擇，應當根據椎體損傷程度來決定。如果骨折脫位位于椎體水平，復位后的脊柱靠椎體內的骨性結構形成接觸，只要脫位節段上下固定牢靠，脊柱的前中柱會很快達到骨性重建，此類患者采用后外側融合就足夠；如果脫位位于椎間盤水平，破壞了的椎間盤，喪失了愈合能力，單純的后外側融合不能達到穩定脊柱序列的作用，對于此類患者必須將破碎的椎間盤徹底切除，植入填充自體骨的鈦網或融合器行椎間融合并輔以后外側融合。而對于本例患者，由于骨折脫位處椎間盤及上下終板均已破壞，椎體呈粉碎性骨折，接觸面不平整，無法行椎間融合器或髂骨塊植入，故只能在兩斷端植入松質骨，然后輔以大量的后外側植骨，該例患者術后6個月未出現斷釘、斷棒的情況，而且骨折愈合良好。
脊柱胸腰段損傷在胸椎、腰椎創傷中比例最高，常合并脊髓、馬尾神經損傷、胸腹腔臟器的損傷，因此，術前休克狀態的糾正、合并傷的多學科處理是手術成功的前提，術中有效的減壓、復位是手術成功的關鍵，而融合方式及植骨量的多少決定了患者術后骨折愈合情況及內置物的穩定性。當然，術后的康復及功能鍛煉也極大的促進了患者的恢復。