1 臨床資料
患者男性，40歲，發現右頸部腫塊一月余，于2012年4月就診于我院，門診頸部彩超示：右側胸鎖乳突肌乳突端見橢圓形、不勻質回聲區，范圍約2.5×1.3 cm，邊界欠清，未見明顯包膜回聲，周圍未見明顯血流信號，內部見血流穿入。
入院查體：右側胸鎖乳突肌上緣近腮腺下極有一大小約2.5×2.5 cm包塊，質軟、活動度可，界清，與周圍組織無粘連，表面皮膚無發紅，觸之微痛。
2012年5月行頸部增強CT檢查，使用GE Light Speed VCT64排CT掃描，層厚5mm，距陣512×512，患者取仰臥位，軸位掃描范圍從外耳道至甲狀腺下緣，平掃確定病灶范圍及最大層面，使用非離子型對比劑（歐乃派克300mg/ml）60ml，經肘靜脈團注，流速4ml/s。
檢查結果示：右側胸鎖乳突肌乳突端體積大于同層面胸鎖乳突肌，未見明顯腫塊影及囊變壞死區，動脈期見條、片狀高密度影，強化程度與同層面頸部動脈相似，部分條狀高密度與胸鎖乳突肌間隙血管相連，靜脈期條、片狀高密度強化程度及范圍明顯減弱，略高于肌肉組織，血管VR見耳后動脈、枕動脈分支粗大，迂曲呈團塊狀（見圖）。
完整切除病變，術后病理診斷：胸鎖乳突肌肌間血管脂肪瘤。
2 討論
2.1 血管脂肪瘤
血管脂肪瘤（Angiolipma）又稱為血管性脂肪瘤、毛細血管擴張性脂肪瘤或血管纖維脂肪瘤，好發于四肢和腰背部皮下的軟組織良性腫瘤，偶發于顱內及椎管內，常見病灶多發，具有家族遺傳性。
因其病理改變中含有大量成熟的脂肪細胞和增生的毛細血管，過去往往被誤診為脂肪瘤或毛細血管瘤。有文獻報道其是脂肪瘤的一種亞型。血管脂肪瘤好發于四肢及腰背部皮下，也可見于椎管內，但發生在肌間的血管脂肪瘤少見，胸鎖乳突肌肌間的更是罕見。
本例患者病變發生于右側胸鎖乳突肌肌間，其首診CT結果考慮血管源性病變，血管瘤，未考慮血管脂肪瘤。可能有以下幾個原因：
①發病部位不典型；②病灶孤立；③影像學表現缺乏特異性。下面借鑒文獻復習血管脂肪瘤的相關影像表現。
2.2 血管脂肪瘤影像學表現
2.2.1 超聲檢查：
隨著高頻彩色多普勒的廣泛應用，及對淺表包塊的診斷率、準確率的提高，皮下腫物可利用超聲檢查獲得較準確的定位及定性診斷。
臨床上通過超聲聲像圖與病理對照研究，揭示了血管脂肪瘤在超聲圖像上的一些特點，①皮下高回聲腫塊，體積小，圓形或類圓形，少見分葉；②多數包塊無包膜回聲或不明顯、不完整，少數見包膜；③內部回聲均勻、不均勻；④病灶內有較多毛細血管網白色血栓，毛細血管網常見分布在病灶的周邊。
2.2.2 MRI檢查：
MRI具有軟組織顯示清晰的特點，對于觀察軟組織腫瘤的大小形態及性質具有獨特的優勢。因此，MRI檢查對血管脂肪瘤的診斷、鑒別診斷和對多發性血管脂肪瘤的長期觀察有重要意義。
本病常見MRI表現為：①病灶多呈圓形或橢圓形、結節狀改變；②可見清楚的包膜；③T1WI和T2WI表現為中高信號，可見等信號；④STIR可以抑制脂肪信號，腫塊常為低信號，因有血管成分存在，故信號與脂肪瘤稍有不同，但沒有普通血管特有的流空效應。
近年來，由于椎管內血管脂肪瘤（位于硬膜外）報道增多，對其在影像學表現上有了更進一步的認識，特別是MRI方面。表現為：
①矢狀面上腫瘤呈梭形，兩端尖細，呈“鋼筆尖”樣；②T2WI腫瘤與脊髓之間見裂隙狀低信號；③患側蛛網膜下腔變窄，脊髓受壓移位；④腫瘤以脂肪成分為主時，MRI平掃呈短T1WI信號，抑脂序列上低信號；血管成分為主時，見等T1WI信號，內可有斑駁影像或條塊狀低信號影，抑脂序列高信號。⑤T2WI均為高信號，但較硬膜外脂肪略低。⑥增強掃描病灶有強化，尤其是脂肪抑制增強序列，靜脈注射Gd－DTPA后腫瘤強化明顯，提示腫瘤內血管成分較多或腫瘤具有浸潤性。
CT平掃見椎管內與脊髓相比呈稍低或等密度的腫塊影，腫瘤內偶爾可見鈣化灶。CT可很好顯示浸潤型血管脂肪瘤對鄰近骨質結構的破壞。有時椎體破壞呈柵欄樣改變（需與椎體血管瘤鑒別）。CT增強掃描腫塊從幾乎不強化到明顯不均勻強化。
2.2.3 CT檢查：
本例患者CT表現如前所訴，平掃等密度，增強未見明顯腫塊及包膜，動脈期條、片狀明顯強化，靜脈期輕度強化，VR示耳后動脈、枕動脈分支粗大，迂曲，病灶內未見明顯脂肪密度影。
2.3 鑒別診斷
血管脂肪瘤因含毛細血管網和脂肪成分比例不同而難與肌間血管瘤、脂肪瘤鑒別。
2.3.1 肌間血管瘤（intra muscular hemangioma，IMH）為胚胎性血管良性腫瘤，發生率約為血管瘤的0.8%。
MR平掃：腫瘤呈蜂窩狀匍匐狀生長，T1WI低、等或高信號，T2WI上多呈高信號，與瘤體內的脂肪、出血及血液瘀滯有關；蚓狀低信號，纖維脂肪間隔所致條狀低信號，瘤體邊緣大量條帶狀脂肪組織高信號，增強后病灶界限清楚，不均勻明顯強化。
2.3.2 肌間脂肪瘤是一種在橫紋肌組織內浸潤性生長的良性軟組織腫瘤。
CT表現：圓形、類圓形脂性低密度，其內密度均勻、不均勻（線樣、網狀間隔）。MRI：形態常不規則，大多無明顯包膜，邊界不清；其內信號多不均勻，高信號中可見大量稍長T1、稍短T2信號的，脂肪瘤與肌肉纖維組織交錯生長，其長徑與肌肉走向平行，典型者脂肪組織與肌肉纖維交替存在，呈條紋狀表現，似“羽毛狀”結構，稱之為“羽毛征”。
綜上所述，血管脂肪瘤發生于肌間少見，目前影像學上還沒有典型的征象或統一的診斷標準。充分利用CT、MRI、超聲檢查，仔細鑒別血管脂肪瘤與血管瘤、脂肪瘤，積極尋找血管脂肪瘤的特征性影像學表現。