臨床資料
患者，女，55歲，因腰痛1月余于2014年4月2日入院。患者1個月前無明顯誘因出現腰部疼痛，無明顯雙下肢的放射痛及麻木感，經休息后癥狀未明顯好轉。遂至當地醫院就診，行CT檢查示：腰椎間盤突出癥。當地醫院給予物理治療后癥狀未明顯好轉，遂來我院就診。
入院癥見：腰部疼痛，活動受限。體格檢查：體溫38．6℃，呼吸20次／min，血壓139／62mmHg，心率100次／min，肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩擊痛。脊柱專科檢查：L4，5棘突及椎旁肌肉壓痛陽性、叩擊痛陽性，棘突旁按壓不誘發雙下肢的放射痛及麻木感，腰椎屈伸、側屈、旋轉活動明顯受限。雙下肢直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性，雙下肢肌力、感覺可，生理反射存在，病理反射未引出。
輔助檢查示：血液分析：白細胞總數7．61×109／L，淋巴細胞總數1．11×109／L，紅細胞總數3．51×1012／L，血小板262×109／L；降鈣素原0．35ng／ml；血沉75mm／h；CRP53．5mg／L；細菌培養提示馬耳他布魯氏菌感染；MRI檢查提示：L4，5椎體及椎間隙T1像為低信號，T2像為高信號，考慮感染可能（圖1a，1b）。
患者住院期間體溫監測呈現典型的波狀熱表現，且多在下午3點至夜晚11點發熱，體溫最高達40℃，并訴有多汗，乏力，腰椎及膝關節疼痛表現。結合實驗室、影像學檢查及患者的臨床表現，可明確診斷為馬耳他布魯氏菌感染性脊柱炎。治療給予床邊隔離，左氧氟沙星氯化鈉注射液300mg，靜脈滴注，2次／d；注射用頭孢曲松鈉2g，靜脈滴注，2次／d；利福平膠囊">利福平膠囊3粒，口服，1次／d；鹽酸多西環素0．1g，口服，2次／d。治療10d后，患者體溫逐漸恢復正常，腰部疼痛癥狀明顯好轉，病情穩定出院，囑其出院后定期門診復查。2014年6月7日，患者門診復查，自訴腰部無明顯疼痛，無發熱，但MRI提示L4，5椎體及相應椎間盤異常信號范圍較前增大，T1W1呈低信號，T2W1呈高信號，壓脂呈高信號，考慮L4，5感染性病變較前增大，遂收入院治療（圖1c，1d）。
入院后復查血液分析示：白細胞總數6．03×109／L，淋巴細胞總數1．10×109／L，紅細胞總數3．75×1012／L，血小板總數283×109／L；降鈣素原＜0．05ng／ml；血沉59mm／h；CRP4．98mg／L；細菌培養未發現細菌。遂行腰椎穿刺活檢術（圖1e），病理檢查未發現細菌（圖1f），但布魯氏菌血清凝集實驗＞1∶200，結合影像學檢查，仍考慮為布魯氏菌感染，治療方案同第1次住院用藥，治療1周后患者病情穩定出院。出院后定期門診復查，無發熱、腰痛表現。
討論
布魯氏菌病是由布魯氏菌屬引起的一種人畜共患的急、慢性變態反應性傳染病，又稱馬耳他熱或波狀熱。當布魯氏菌侵襲椎間盤引發椎間隙感染時稱為布魯桿菌性脊柱炎。在我國本病多發于西北和東北的牧區和半農半牧區，而處在非疫區的廣州則很少見，臨床醫生對于本病的診斷多缺乏足夠的經驗，容易誤診和漏診而耽誤患者治療，造成嚴重的后果。因此對于本病，明確診斷尤為重要。臨床醫生可通過以下幾方面認識本病。
流行病學：本病多發于農牧地區，人通過皮膚直接接觸或吸入被該菌感染的牛、羊等動物的分泌物或皮毛，生食攜菌的乳肉制品等感染。本例患者無典型的流行病學接觸史，自訴發病前曾在家烹飪羊肉，可能與本病的發生有一定的關系。
臨床表現：本病典型的臨床表現為：（1）發熱。多為典型的波狀熱表現，常伴有寒戰、頭痛，多在午后和夜間發熱。（2）乏力。患者常自覺疲乏。（3）多汗。汗多且黏稠。（4）腰痛。患者腰背部多疼痛劇烈，影響活動。Bozgeyik等報道22例布魯氏菌性脊柱炎患者中，21例出現發熱（95．4％），20例有腰背痛表現（90．9％），16例出現關節痛（72．7％），19例有出汗癥狀（90．9％）。本病的臨床表現和脊柱結核相似，二者均有發熱、汗出表現，臨床極易誤診。但布魯氏菌患者多表現為典型的波狀熱，而脊柱結核患者多在午后發熱（37．5～38．5°C多見），并無典型的波狀熱表現。此外布魯氏菌患者汗多且黏稠，而脊柱結核患者多表現為盜汗。這些臨床癥狀的不同可為二者的鑒別提供一定的幫助。
影像學檢查：Nas等認為對于本病的診斷盡管X線片和CT能提供一定的信息，但主要依賴于MRI。Bozgeyik等研究發現布魯氏菌脊柱炎在急性期受累椎體、終板、椎間盤MRI檢查T1加權像上表現為低信號，T2加權像上表現為高信號；而在亞急性期和慢性期，受累椎體和椎間盤在T1和T2加權圖像上表現為不均一信號，信號強度和急性期T1信號相比稍增強。本例患者MRI檢查T1加權像上表現為低信號，T2加權像上表現為高信號，這和Bozgeyik的研究一致。也有學者認為對于布魯氏菌的診斷PET／CT也能提供一定的幫助，能夠準確定位病變的位置。
實驗室檢查：對于本病目前通用的實驗室診斷標準是布魯氏桿菌血清凝集實驗＞1∶160，或者血液培養能夠發現布魯氏桿菌。雖然血培養結果陽性是診斷本病的金標準，但布魯氏菌分離培養條件要求較高且陽性率較低，通常陽性率只有50％～70％。
本例患者雖然血培養結果為陽性，但是通過反復多次培養后才發現布魯氏菌。目前常用的血清學檢查方法多達16種，每種方法其敏感性和特異性均存在不足之處。Colmenero等提出采用多樣實時PCR法診斷此病比常規檢驗方法更加敏感，且能在4h內得出結果。也有學者認為對于此類患者進行骨髓培養，其敏感度比血培養高，且檢測時間短。本例患者細菌培養發現馬耳他布魯氏菌，且布魯氏桿菌血清凝集實驗＞1∶200，可明確診為布魯氏菌感染。
治療：對于本病的治療，衛生部2012年《布魯氏菌診療指南（試行）》推薦：急性期患者一線藥物為多西環素合用利福平或鏈霉素；二線藥物為多西環素合用復方新諾明或妥布霉素，必要時可給予外科治療。章鵬等認為對于經藥物治療無明顯效果以及椎體破壞較嚴重、脊髓神經受壓明顯，或伴有較大膿腫的的患者可采取手術治療，常采取的手術方式為病灶清除植骨融合術。
布魯氏脊柱炎的臨床表現缺乏特征性，多表現為發熱、腰背部疼痛，血液和生化檢查多有感染征象，影像學檢查也多提示為脊柱感染性疾病，易和脊柱結核等感染性疾病混淆。因此在臨床工作中，對于類似病例，不能拘泥于常規思維，經抗感染、抗結核等治療癥狀無明顯改善者，應仔細詢問患者病史，如有與牛羊等動物接觸史或食用牛羊肉制品者，應高度懷疑布魯氏菌感染。可疑病例應及時送檢，血清凝集實驗和血液培養結果如為陰性，應反復進行多次檢測和培養，必要時可行穿刺活檢術，取病變節段組織送病理檢查，依據病理結果進行綜合分析。布魯氏脊柱炎的臨床診斷較為困難，對于本病的診斷是一個綜合分析的過程，絕不能單憑某一項檢查結果或臨床癥狀就妄下診斷，否則極易造成誤診誤治。臨床醫生應提高對于本病的認識，正確診斷及早治療。