69歲男性患者，因“反復咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴意識模糊1天”入院，既往曾多次在我院住院治療，診斷為“慢阻肺（COPD）、慢性肺源性心臟病”等，近5年來有間斷使用“舒利迭、思力華”等藥物治療。有“原發性高血壓、2型糖尿病”病史，長期服用降壓、降糖藥（具體不詳）。吸煙史40年，平均1包/日，已戒煙2年，無酗酒史。
入院查體：BP 152/88 mmHg，HR 117 次/分，R 25 次/分，T 38.5 °C，體型稍胖（BMI為28 kg/m2）嗜睡，面色潮紅，球結膜明顯充血水腫，雙瞳孔直徑3.4mm，等大等圓，對光反射靈敏，口唇稍發紺。桶狀胸，雙肺呼吸音偏低，有散在哮鳴音，雙側肺底可聞及少許濕羅音。心率117 次/分，律齊，未及明顯雜音。腹部稍膨隆，質軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。
急診抽血查血常規提示白細胞明顯升高：WBC 16.9x109/L，GRANR 84%，HGB 147 g/L，PLT 310X109/L；電解質低鉀血癥（K+ 3.2 mmol/L），余未見明顯異常；動脈血氣分析（鼻導管吸氧2 L/min，強調是動脈血）如下表，心肌酶、心肌損傷標志物無明顯異常，D二聚體偏高，降鈣素原0.26 ng/ml，心電圖提示竇速，未見心梗圖形；胸片提示慢性支氣管炎合并感染，肺氣腫。
入院診斷AECOPD、II型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病（心功能失代償）、肺性腦病、原發性高血壓、2型糖尿病。診斷明確，病人已經意識模糊，而且痰比較多，病情危重，準備氣管插管接呼吸機治療，但再三溝通病情，家屬均不同意有創治療，此時上級醫師也趕回來了（就住醫院對面），于是準備嘗試無創正壓通氣。另外靜滴甲潑尼龍、氨茶堿">氨茶堿、氨溴索，霧化吸入可必特、普米克令舒等抗炎、平喘、祛痰治療，同時給予亞胺培南西司他丁針1.0 q8h抗感染。
上級醫師親自操刀，搬張凳子坐在床旁，選擇S/T模式，IPAP 15 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，調節吸入氧流量4-6 L/min，以維持SpO2 90%左右。一邊跟我嘀咕著：不管是從無創通氣禁忌癥來講，還是從有創通氣適應癥來講，這種病人都可考慮有創通氣，當然，如果條件不允許或者像他這樣家屬死活不同意的，還是可以嘗試無創的。選擇合適的病人進行無創通氣才是成功的關鍵。
我們來回顧一下無創正壓通氣治療AECOPD的基本條件和禁忌癥
如上表所示，該患者選擇無創通氣是有點“無奈”的，但也并不是說必須得進行有創正壓通氣，因為患者的情況也不算是最差。
我們來看看無創正壓通氣（NPPV）治療后效果如何再說，1h后復查動脈血氣：
雖然患者神智尚無明顯好轉，但動脈血氣結果是有改善的，而且血壓也是穩定的，看來有戲。患者痰多，自主咳嗽能力稍差，塞個口咽通氣道，一來防止舌根下墜以暢通氣道，二來便于吸痰。考慮到PaCO2下降幅度較小，且pH值還比較低，故上調IPAP至18 cm H2O，過了1h再復查動脈血氣，PaCO2進一步降低，pH升高，意識有所好轉。
終于可以稍微松口氣了。也不枉上級醫生頻繁跑到床前調整參數、面罩位置及親自吸痰等，期間我又收了兩個病人，一個人還真搞不過來。
2天后，患者神智已經完全轉清，無發熱，痰量有所減少，可短時間脫離無創通氣，復查動脈血氣：
復查血常規提示WBC 11.9x109/L，GRANR 84%，PCT 0.18 ng/ml，多次痰培養無菌生長，繼續使用亞胺培南2天后降階梯為哌拉西林舒巴坦，甲潑尼龍改為口服，總療程10天。2周后患者病情穩定出院。
通過這個病例，筆者再次學習了以下幾點。
（1）關于如何選擇AECOPD患者用NPPV的時機問題
NPPV已經是AECOPD治療的常規手段，但對于病情嚴重的患者而言未必是合適的（如上表），以前很多人認為但凡患者意識障礙，尤其伴有痰多的時候，應該及時建立人工氣道有創通氣治療，但最近越來越多學者認為意識障礙并不是NPPV的禁忌癥，參加很多學術會議，講者們都樂于分享相關病例。目前認為，只要沒有絕對禁忌癥，均可首選無創正壓通氣，但某些標準的判斷主觀性較強，個人臨床經驗還是很重要，筆者始終朝這方向努力。同時也要反復跟家屬做好病情溝通工作，該簽的字一個也不要拖延，更不能落下，避免不必要的麻煩。
（2）使用NPPV的很多細節值得注意
我們說無創正壓通氣，絕不僅僅是扣上面（鼻）罩然后按開機就行了，正確合理的操作流程尤為重要。“搬張凳子，坐在患者床邊”是無創通氣成功的訣竅之一，一來方便隨時觀察、調整，二來更好地指導患者（如果患者清醒的話），減輕其恐懼、煩躁等不良心理因素。面（鼻）罩的選擇就非常重要，大小要根據患者臉型選擇，不要犯“只剩下大號（或小號）面（鼻）罩了”這種低級錯誤，不要將就；面罩與臉部接觸的部位可用些棉墊以減輕皮膚損傷。有些無創呼吸機能直接調節吸入氧濃度，有些不能，此時導管給氧流量應達3L/min以上，而不要一味給予所謂的低流量吸氧。密切監護生命體征，尤其是SpO2，勤查動脈血氣，以此調節參數或必要時改有創通氣。記得打開加溫濕化器開關，保證氣體得到充分濕化。
剛開始通氣時，IPAP、EPAP應遵循從小到大調節原則，起初IPAP應>200 pxH20，EPAP為2-125 pxH2O，如果我們一開始就給予患者IPAP為目標值（比如450 pxH2O），突然這么大的壓力進去，患者肯定不好受，徒增抵觸，不利于配合治療。無創通氣起初2 h非常重要，如果血氣等相關指標有所改善則好，如果病情無緩解，血氣結果繼續惡化，意識障礙進一步加重（如昏迷），應及時改有創通氣。
（3）AECOPD的激素、抗生素使用問題
AECOPD時全身應用（靜脈或口服）糖皮質激素能夠縮短恢復時間，改善肺功能等，但關于糖皮質激素用量和療程一直有爭議，既往GOLD指南（2013年之前）一直建議口服潑尼松龍30-40 mg/d，連續10-14 d（D類證據）；而最近幾年的GOLD指南（2014-2016）更新為口服潑尼松40 mg/d，療程為5 d。最新的GOLD指南已經出臺（2017），也是推薦潑尼松40 mg治療5天。我們也可使用等劑量的其他激素，比如甲潑尼龍，病情嚴重時更喜歡靜脈使用。對于部分患者來說，單獨霧化吸入激素也是可以的。
關于AECOPD患者抗菌藥物的使用，目前推薦使用指征：1）在AECOPD時，出現以下3種癥狀同時出現：呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿；2）患者僅出現以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿；3）嚴重的急性加重，需要有創或無創機械通氣。3種臨床表現出現2種加重但無痰液變膿或只有1種臨床表現的AECOPD，一般不建議應用抗菌藥物，但本例患者毫無疑問適合抗菌藥物治療。
研究表明可能僅有50%左右的AECOPD患者需要抗菌藥物治療，但臨床上幾乎100%的AECOPO都會接受抗感染治療，筆者曾咨詢過某國內著名呼吸病學教授，問他所在的醫院是否只有50%的AECOPD患者接受了抗菌藥物治療，他老人家坦言幾乎也是100%使用了抗菌藥物，個中因素很多。至于如何正確解讀痰培養、抗生素如何重拳猛擊-降階梯治療等都是比較大的話題，本文不做進一步討論。
參考文獻
1、殷凱生.呼吸衰竭.2011
2、俞森洋.呼吸危重病學.2008
3、AECOPD患者的機械通氣指南.2007
4、AECOPD診治中國專家共識.2014
5、GLOD 2017年報告