一例PFNA內固定結合自體植骨治療股骨近端骨囊腫合并骨折病例分析
股骨近端骨囊腫以骨內囊性、溶骨性病損為特征，一般為單純性骨囊腫，可見于任何年齡段，常因病理骨折和局部疼痛而就診。筆者于2014年6月收治1例，采用病灶清除、PFNA內固定及自體植骨，獲得滿意療效。現報告如下。
臨床資料
患者男，31歲。因行走時突感左髖部腫痛、畸形、活動受限2h入院。曾于2014年1月于當地醫院行左股骨近端骨囊腫刮除、同種異體植骨術，術后7個月再次病理性骨折。查體：左下肢呈內收、外旋、短縮畸形；左髖輕度腫脹；大轉子下方壓痛，可觸及骨擦音、骨擦感、反常活動；左髖部運動受限，左下肢感覺、運動正常。X線片示：左股骨近端骨囊腫病灶清除術后（圖1），轉子下病理性骨折（圖2）。
診斷：1）左股骨轉子下病理性骨折；2）左股骨近端骨囊腫病灶清除、異體植骨術后。治療：入院后在局麻下行左脛骨結節牽引術，糾正骨折移位和減輕疼痛。完善術前檢查后，在連續硬膜外麻醉下，患者仰臥位，取髖部外側切口，逐層進入并顯露病灶和骨折端。用刮匙徹底刮除殘余病灶，高速磨鉆去除囊壁，無水酒精滅活，以降低術后復發幾率。復位骨折端，按手術常規步驟行PFNA固定，再將自體髂骨修剪成骨條植入囊腫腔內。關閉切口，置入負壓引流。手術切口一期愈合。病理報告：左股骨轉子間孤立骨囊腫。
術后X線片復查：左股骨轉子下骨折對位好，內固定位置正常，可見植骨影（圖3）。術后3個月隨訪，扶單拐，患肢部分負重，左髖關節活動自如，局部無壓痛、叩痛。術后10個月隨訪，X線片顯示骨性愈合（圖4）。髖部骨折恢復量表（FRS）評分為83分。
討論
單純性骨囊腫的病因學有創傷血腫學說、感染學說、破骨細胞學說、淋巴阻滯學說、良性腫瘤囊變伴有淋巴阻滯學說、骨內滑膜細胞錯構學說、鈣質代謝障礙學說等。但目前多認為靜脈竇的血管閉塞導致該區域內源性潴留液聚集而形成囊腫。骨囊腫的定性診斷需要臨床、影像、病理學三方面緊密聯合。在理論上，手術治療可阻止病灶進展，植骨愈合后能改善關節應力分布。臨床上，要避免盲目治療造成不良后果，需要醫生對患者的情況作出準確的判斷，根據疾病的具體情況選擇合適的方案進行治療。
目前大多數學者采用囊腫清除、自體或異體植骨填充病灶以及股骨近端髓內釘固定治療。本例病灶位于股骨轉子下，骨質破壞呈空殼，在初次手術時僅刮除了病灶并異體植骨，股骨的穩定性受到影響，導致術后出現病理性骨折。再次手術時給予處理了囊腫病灶，發現異體植骨已經吸收，復位骨折端后采用PFNA內固定，自體髂骨植骨。股骨近端骨囊腫合并病理性骨折，骨皮質菲薄，骨缺損較多，周圍附著的肌肉力量強大，采用鋼板或普通帶鎖髓內釘很難獲得牢固的內固定。
PFNA內固定可避免廣泛的軟組織剝離，具有良好的彈性和強度，螺旋刀片具有抗旋轉穩定性，能維持正常頸干角，解決了骨折和骨缺損等情況下的固定問題。術后患肢可以早期進行功能鍛煉。骨移植是手術中的重要一步，對于預后至關重要，目的在于實現骨重建。王臻等研究認為多孔磷酸三鈣人工骨修復腔隙性骨缺損的臨床效果和異體骨相似，隨時間延長降解效果逐漸優于異體骨。而自體骨具備生物相容性好、骨愈合快、不傳播疾病等優點，是目前公認的最佳移植材料。
在本例中，初次手術使用異體骨（凍干骨）作為移植修復材料，再次手術時發現缺損區骨生長緩慢，異體骨基本吸收，取同側髂骨外板松質骨修剪成骨條后植入。術后患者恢復良好，6個月后復查X片見原骨折線消失，囊腫腔閉合，隨訪療效滿意。