一文讀懂甲亢的診斷與治療

患者男性，52歲，廣東人，反復心悸，怕熱，多汗，手震20年，加重1個月于8月19日入院。

患者于20年前出現怕熱，多汗，心悸，手震，伴易饑，多食，每餐三碗飯仍常感饑餓，雖多食而體重減輕約5kg。大便次數增多，每日4~5次，無里急后重，無粘液和膿血。在當地醫院做甲狀腺功能檢查，診斷為“甲亢”，用他巴唑等藥物治療三個月后行甲狀腺次全切除手術治療。8年前又再次出現怕熱，多汗，疲乏，心悸，多食癥狀，性情急躁易怒，失眠，并突眼，又在當地醫院診斷為“甲亢復發”，予他巴唑等藥物治療，連續服藥約1年，因自覺無明顯癥狀而自行停藥。以后反復出現上述癥狀而不規則服用他巴唑等藥物。近一個月來癥狀加重，伴食欲不振，體重下降約10kg,且氣促，尿少，雙下肢水腫。

既往無肝炎、結核病史，無心臟病、腎病史，無外傷史，無藥物過敏史。

體檢：T36.4℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 18/8kPa，發育正常，營養差，神志清。皮膚、鞏膜無黃染，雙眼上瞼攣縮，眼裂增寬，雙側瞳孔直徑3.0mm,等圓等大，對光反射存在，球結膜無充血、水腫，雙眼突眼度為17mm。全身淺表淋巴結未觸及。頸軟，氣管居中，雙側甲狀腺腫大。無壓痛，質軟，未捫及結節，可聞血管雜音。胸廓對稱，無畸形，兩肺呼吸音清，未聞干、濕啰音。心界擴大，心尖搏動于第五前肋左鎖骨中線外3cm處，心律不齊，心音強弱、快慢不一。心尖部可聞收縮期雜音，無傳導。腹平軟，全腹無壓痛，肝肋下3cm、劍突下5cm可觸及，肝頸征(+ ),脾未觸及。腹水征(- ),腸鳴活躍，雙腎區無叩擊痛，脊柱、四肢無畸形，雙下肢輕度凹陷性水腫。關節無畸形，無紅、腫、熱，雙膝反射存在，未引出病理性神經反射。

實驗室檢查：

血紅蛋白117g/L，紅細胞4.73x1012/L，白細胞8.1x109/L。分類：中性0.42，淋巴0.58，血小板124x109/L。

尿常規：蛋白(-)，糖(-)，酮體(-)，管型(-)。

生化檢查：血鈉140mmol/L，血鉀4.6mmno/L，血糖5.2mmol/L，血尿素氮7.0 mmol/L，肌酐64yumo/L，二氧化碳結合力28mmol/L,肝功能正常，總膽固醇3.28 mmol/L，甘油三酯1.45 mmol/L,，HDL-C 0.74 mmol/L，LDL- C 2.25 mmol/L。

FT, 10.2pmol/L (3.28 ~ 8.2 pmol/L)。

FT. 38.5 pmnol/L (9.4 ~ 25.1 pmol/L)。

TSH 0. I1yplU/ml (0.4 ~ 4.5pulU/ml)。

rT, 3.2mol/L (0. 38 ~ 0.99nmol/L)。

心電圖：快速型心房顫動，室性期前收縮，右心室大伴不完全右束支傳導阻滯。

超聲心動圖：右房右室增大，左房稍大，三尖瓣關閉不全(中)，二尖瓣關閉不全(輕)。

甲狀腺攝131I率：3小時30%；24小時60%。

討論

實習醫生A：本例的特點：①男性，52歲；②20年來反復有怕熱，多汗，心悸易饑，多食，體重下降，大便次數增多等代謝率增高、神經興奮性增高表現；③起病后三個月曾做甲狀腺次全切除手術，但手術后12年癥狀復發，此后不規則藥物治療；④體檢發現眼裂增寬，突眼度增加，甲狀腺腫大，可聞血管雜音；⑤實驗室檢查，甲狀腺攝"1率增高，FT、FT、rT,均明顯增高，TSH降低。

根據患者有T、T.分泌過多癥狀及甲狀腺腫大，并有血管雜音和眼征等臨床表現可診斷為甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)。

教師：甲亢是一個臨床綜合征，可由多種病因引起，診斷上應包括病因診斷。

實習醫生B：甲亢可由甲狀腺本身功能亢進或垂體瘤分泌TSH過多引起，也可由下丘腦-垂體-甲狀腺軸以外的器官腫瘤分泌TSH引起，即異位TSH綜合征;還有在甲狀腺炎中，雖然甲狀腺功能沒亢進，但因炎癥破壞濾泡使血液中的甲狀腺激素增加而暫時引起甲亢癥狀。至于甲狀腺本身功能亢進的疾病，可包括Graves病，多結節性甲狀腺腫伴甲亢，自主性高功能性甲狀腺結節等多種，本例TSH不高，可排除垂體瘤引起及異位TSH綜合征，且TSH降低，據體檢所見，甲狀腺并無結節，是彌漫性甲狀腺腫大，并有突眼，因此本例應診斷為Graves病。

教師：同意這位同學的分析和診斷。但兩位同學都忽略了患者的心臟情況。患者近一個月來甲亢癥狀加重，還有氣促，食欲不振，尿少等癥狀，體檢及輔助檢查發現右心擴大，心房纖顫，并有肝大，肝頸征(+)，雙下肢水腫等右心功能不全的體征，因此還需考慮甲亢性心臟病。這個診斷必須確立在甲亢診斷的基礎上，并且符合心臟擴大、嚴重心律素亂、甚至心功能不全這幾個條件，還要排除其他心臟病。本例近20年來反復出現甲亢癥狀，實驗室檢查結果T、T,增高，TSH降低，并符合上述條件，血脂也不高，因而應診斷為甲亢性心臟病。這里需要指出的是同學們往往因甲亢病人有心悸，活動時氣促等癥狀和體檢發現心率快或偶發期前收縮而誤認為甲亢性心臟病。然面，這卻是甲亢病人常有的臨床表現，并不能以此作為甲亢性心臟病的診斷依據。并且，甲亢性心臟病病人在甲亢控制后，心臟大小及節律可能恢復，所以在治療過程中可進一步明確診斷， 香則需考慮是否合 并其他心臟病。還要注意的是，本例是長期甲亢未經規則治療所致，但某些年紀大的甲亢患者，起病時可無明顯的高代謝癥狀和體征，相反，食欲減退，神情淡漠，無突眼，甲狀腺腫大也不明顯，而主要為心臟病的表現和明顯消瘦，易誤診為冠心病或癌癥，應警惕。

實習醫生C：老師，這個病人并非惡性突眼，甲狀腺也才I°腫大，為什么甲亢會那么嚴重，甚至于心功能不全呢?

教師：這問題問得好。同學們常常以為甲狀腺越大，甲亢越嚴重;眼越突，甲亢越嚴重;其實這是一種誤解。甲狀腺大小、突眼程度與甲亢的嚴重程度并非平衡關系。甲狀腺腫大和突眼都可出現在甲亢之前，就是說可以在還沒有甲亢癥狀前就已有甲狀腺腫大或突眼；也可以與甲亢同時出現，甚至在甲亢治療好轉過程中加重。例如，在甲亢治療中，由于抗甲狀腺藥物抑制了甲狀腺激素的合成而使T3，T4下降，癥狀好轉，但由于反饋作用而使TSH升高，結果反而可使甲狀腺較原來增大。因而我們不能以甲狀腺的大小和突眼程度來衡量甲亢的嚴重程度。另外，與此相同的是攝" I率的高低與甲亢的嚴重程度也不是平衡關系，缺碘性甲狀腺腫的攝131I率也可增高，只有高峰前移對甲亢才有確切的診斷意義，并且也不能用攝131I率來判斷治療效果。

教師：本例診斷已經明確，請同學們提出治療方案。

實習醫生D：本例治療措施主要是使用抗甲狀腺藥物和治療心衰，具體說可用甲硫咪唑每日30mg口服，及用地高辛每日0.25mg口服，以后再根據病情進行調整。

教師：請說明為什么采取這些治療措施。

實習醫生D：甲亢的治療方法包括藥物治療、放射性碘治療和手術治療三種。本例年齡較大，20年前曾行手術治療，但復發，并且合并甲亢性心臟病、心功能不全，因而不宜手術。即使將來考慮用放射性碘治療，現在也應先用抗甲狀腺藥物治療，待癥狀緩解后才進行。

教師：同意這位同學的意見。但在使用抗甲狀腺藥物過程中，有哪些問題要注意的呢？

實習醫生E：應密切觀察病情變化，在癥狀緩解、體重增加或T、T.恢復正常時應減量，至癥狀完全消除，體征明顯好轉后可減至最小維持量，一般為甲巰咪唑每日5mg，維持一年半至兩年，在此過程中不要中斷治療。內科治療要注意藥物副作用，定期檢查白細胞，尤其是在初用的3個月內。如果白細胞少于3x109/L或中性粒細胞少于1.5x109/L需停藥，并使用升白細胞藥物。

教師：在整個治療中，藥物劑量的變動需個體化，所謂用藥的初始期、減量期及維持期的時間應因人而異。在每一期也應根據病人的心率、食量、體重等癥狀和體征的改變適時增減藥物用量。另外，正如剛才所說，如果在癥狀好轉但甲狀腺反而增大或突眼加重，則應根據病人的具體情況適當減少甲巰咪唑劑量或加用甲狀腺片口服。

對甲亢的診治，要明確：

（1）甲亢的診斷需包括病因診斷，如本例應診斷為Graves病。

（2）甲亢有多種特殊臨床表現，如甲亢性心臟病、淡漠型甲亢、T,型甲亢、脛前粘液性水腫等。本例還需診斷甲亢性心臟病。

（3）不能以甲狀腺大小、突眼程度、甲狀腺攝用I率高低來判斷甲亢的嚴重程度。

（4）甲亢治療應根據不同病人的情況選用不同的治療方案，抗甲狀腺藥物治療甲亢的治愈率為50%左右，復發率高，但手術治療前和”I治療前均應使用抗甲狀腺藥物治療至癥狀緩解。