梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統性的性傳播疾病，口腔已越來越多的成為梅毒的首發部位。現有口腔梅毒報道多集中在臨床表現上，而關于口腔梅毒的臨床規范診療認識鮮有報道。本病例將報道1例下唇硬下疳診療過程，以期增強口腔醫生對梅毒規范診療的認識。
1.病例報告
患者，男，62歲，因右下唇無痛性結節樣腫物20d，伴“潰瘍”形成12d就診。患者2年前曾因左下唇包塊潰爛于我院行“下唇包塊切除術”；其術后病理HE染色：角化棘皮瘤。1年前左下唇包塊復發，活檢病理提示仍為角化棘皮瘤。2月前患者曾有不潔性行為史。
臨床檢查：右下唇橢圓形潰瘍性病損直徑約12mm，表面見黃色薄痂覆蓋，病損部分滲血，稍突出于唇紅黏膜表面，觸及質韌，無明顯疼痛。濕敷去除痂殼后見紅色基底，表面光滑，無滲血（圖1A，B）。病損周圍見灰白色條紋延伸至口角。左側唇紅黏膜見瘢痕攣縮。未捫及雙側下頜淋巴結腫大，口內黏膜未見明顯異常，針刺反應陰性，皮膚生殖器未見明顯異常。輔助檢查：梅毒螺旋體抗體初篩（TP-Ab）陽性；梅毒快速血漿反應素試驗（RPR）陰性；梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）：1∶320稀釋陽性。人類免疫缺陷病毒抗體初篩（HIV-Ab）陰性；血細胞分析、肝腎功能未見異常。病理活檢：右下唇皮膚慢性炎癥伴潰瘍形成，表皮鱗狀上皮增生，炎性肉芽組織及纖維組織增生（圖1D）。診斷及治療：下唇硬下疳給予口腔局部處理（0.1%依沙吖啶濕敷病損處，金霉素眼膏涂擦，3次/d）；轉診皮膚性病科進行驅梅治療3周后病損愈合（圖1C）。
圖1 治療前后唇部表現及病理檢查結果。A：治療前唇部表現；B：濕敷去除痂殼后唇部表現；C：箭頭所示病損糜爛已愈合；D：病理檢查顯示：右下唇皮膚慢性炎癥伴潰瘍形成（HE，×200）
2.討論
一期梅毒臨床表現為硬下疳，在口腔中多表現在唇部。對于一期梅毒的診斷，我國最新梅毒診療指南（2014年）指出：臨床表現+非梅毒螺旋體血清學試驗陽性+暗視野顯微鏡查到梅毒螺旋體或梅毒螺旋體血清學試驗陽性；或臨床表現+梅毒螺旋體血清學試驗陽性+暗視野顯微鏡查到梅毒螺旋體。其中暗視野顯微鏡檢查考慮到院內傳播的風險加之正常口腔黏膜中存在各種螺旋體屬，易與蒼白螺旋體相混淆，故暗視野顯微鏡檢查現一般不用。
梅毒的組織病理檢查因無顯著特異性組織學表現，不作為梅毒的確診依據，但可用來排除其他疾病。現階段梅毒確診仍依賴于血清學檢測，梅毒螺旋體抗原血清試驗">非梅毒螺旋體抗原血清試驗和梅毒螺旋體抗原血清試驗，其中非梅毒螺旋體抗原血清試驗用于梅毒的篩查及療效判定，梅毒螺旋體抗原血清試驗用于梅毒確認，不能區分現在與既往梅毒感染。
非梅毒螺旋體抗原血清試驗檢測一期梅毒的陽性率僅為78%～86%，其在一期梅毒感染4周內可能為陰性。臨床上，僅憑初次非梅毒螺旋體血清試驗陰性就排除梅毒，易造成梅毒誤診。因此，應在感染2～3周后復查非梅毒螺旋體血清學試驗。同時還需結合詳細病史、臨床表現及病理作出判斷，必要時進行診斷性治療。本病例在懷疑梅毒后就進行驅梅治療，未復查非梅毒螺旋體血清學試驗，缺乏足夠的確診依據。
同時，該病損還需與以下口腔黏膜疾病相鑒別：①結核性潰瘍：結核病史，病損呈潛掘狀和鼠噬狀，組織病理為干酪樣壞死，胸片常見結核灶；②盤狀紅斑狼瘡：紅斑或糜爛呈盤狀凹陷，常超出唇紅緣累及皮膚；③糜爛型口腔扁平苔蘚：病損大多左右對稱，常見雙頰珠光白色花紋，伴充血糜爛，組織病理學表現：上皮過度角化或不全角化，基底層液化變性，基底膜下淋巴細胞帶狀浸潤。另外，臨床上較少見的潰瘍性嗜酸細胞性肉芽腫、韋格納肉芽腫也會有本病例中的類似表現，但結合全身病史、實驗室檢查及病理可鑒別。