下頜后牙垂直骨量嚴重不足植入人工骨粉延期種植診療分析
種植修復已經成為牙缺失修復的主要方法，但植入骨內的種植體需要足夠骨硬組織支持。下頜后牙牙缺失區由于牙周病等各種原因導致牙槽骨垂直骨量不足而影響牙種植。
通常垂直骨量不足一般應用Onlay植骨，但是Onlay骨移植也存在移植骨塊吸收比較多，同時也有移植骨與植骨術區基骨愈合欠佳的缺點，且需要開辟一個取骨區，造成一個新創傷區，患者痛苦大，難接受。
在下頜后牙垂直骨量嚴重不足時如何減少患者的痛苦并簡化手術使種植區骨量能滿足種植的要求是廣大口腔醫務工作者的追求。本文報道1例下頜骨垂直骨量嚴重不足，直接采用人工骨粉植入延期種植1例，獲得了良好的臨床效果。
1.臨床資料
患者，女，54歲。因46、47牙反復疼痛1年，要求拔除行種植修復。自述1年前發現左下后牙疼痛，曾自行口服抗生素后好轉，這種情況反復持續1年，曾輾轉當地幾家醫院要求種植修復，但醫師都因骨量不足建議行可摘局部義齒修復，后來我院就診。
專科檢查：見口腔衛生差，全口牙牙周病，牙結石II°，左下牙齦紅腫，探局部出血，46，47牙根分叉處暴露，叩（++），II°松動；既往史：無心臟病，糖尿病高血壓等全身系統性疾病，無煙酒嗜好，無藥物過敏史；無夜磨牙及顳下頜關節癥狀無血液系統疾病。
拔牙術前全景及三維CT（圖1，2，7），從三維CT測量后可見46位點根尖周骨平面呈凹陷狀，頰舌徑寬約11.8mm，凹陷的窩底最低處距下頜神經管約3.9mm（圖2），凹陷最低處距頰舌徑最高點連線約2.5mm（圖3，4）；47位點根尖周骨平面呈凹陷狀，頰舌徑寬約12.5mm，凹陷的窩底最低處距下頜神經管約1.2mm，凹陷最低處距頰舌徑最高點連線約4mm（圖5，6）；拔除46，47牙，徹底清除炎性肉芽組織后，3%雙氧水及生理鹽水反復沖洗創口，并縫合創面，術后1個月，X線頜全景片提示46，47牙位點牙槽骨嚴重吸收，垂直骨量嚴重不足，牙槽嵴頂離下頜神經管非常近（如圖8），于2012年10月21日在局麻下切開牙齦組織，在牙槽嵴頂處凹陷面用先鋒鉆鉆洞多個，造成骨面創傷，可見有血從骨面滲出，在牙槽嵴頂部植入bicon骨粉，覆蓋海奧口腔修復膜，完成植骨手術（如圖9）。
6個月后復診，全景片顯示在46，7牙位點的牙槽嵴頂部已經明顯成骨，46、47種植位點牙槽嵴頂距下頜神經管距離約9-10mm。于2013年4月27在46，47牙缺失區位點植入5×6mm2BICON種植體2顆，種植體頸部平齊骨平面（圖10），術后常規醫囑，連續3d復診局部沖洗上藥，口服抗生素阿莫西林及甲硝唑7d，復方氯己定含漱7d，1周拆線，于2013年7月22日完成最后的種植修復（圖11），修復后能行使良好的咀嚼功能，完成種植修復后5個月（圖12）患者復診，義齒修復后種植體無松動及脫落，牙齦形態飽滿；X線片檢查種植區周圍無陰影，能行使很好咀嚼功能。
2.討論
骨內牙種植體需要充足的骨量來支持種植體，進一步形成骨結合，但牙槽嵴骨量不足直接影響種植的成功，對于牙槽嵴嚴重吸收，特別是對于垂直剩余骨量無法保證種植體的完全植入時，或完全植入會導致損傷下牙槽神經時，對于這種病例目前國內外學者采用上置法植骨，也就是Onlay植骨，其主要是指將塊狀骨移植于牙槽骨的表面，從而增加牙槽骨的高度及寬度；一般Onlay植骨臨床上采用頦部、下頜升支和外斜線作為供骨區，其中頦部取骨又更常采用，因其手術術野清晰、供骨量大、沒有重要的血管，選擇此區既可以獲得一定厚度的骨密質，又可以獲得較厚的骨質，但頦部取骨常有神經損傷導致下唇麻木、下頜切牙感覺異常，頦部塌陷等取骨區常見并發癥等報道。且Onlay植骨術式需要開辟新的取骨區，患者難以接受，手術創傷大，時間長，醫生手術難度加大，更要求醫生有一定的經驗，且需要一些輔助設備及器械，如：超聲骨刀、取骨鉆等。
而本文報道的該例患者先期拔牙，拔牙后1個月再來植骨，第一是考慮1個月后拔牙創無炎癥；第二是考慮拔牙位點軟組織已形成，可以為受植骨手術區提供足夠的軟組織以幫助保護受植骨創面；第三是考慮受植骨區的愈合期可以與拔牙創的愈合期同步愈合，這樣就可以縮短種植修復的時間。術中采用先鋒鉆在牙槽窩鉆孔造成骨面滲血是為受植骨面提供更多的成骨細胞來源；直接采用植入人工骨粉、覆蓋口腔修復膜后6個月，也可獲的良好的臨床成骨效果，我們用骨粉植入受植區并覆蓋生物膜以保證受植區成骨空間，使46、47種植位點成骨后牙槽嵴頂距下頜神經管距離約9-10mm，（該患者46、47位點植入兩顆6mm長度種植體，并可見種植體底距下頜神經管仍有約3-4mm距離），取得良好效果，患者術前46、47位點處頰舌徑最高點連線分別距神經管距離約6.4mm（3.9mm±2.5mm）、5.2mm（1.2mm±4mm），植骨術后比原有的骨平面高出明顯，其上置成骨骨量增加明顯的原因有待進一步考究。通過該病例，采用植入人工骨粉、蓋口腔修復膜的方法簡單，實用，避免了因取自體骨給患者帶來的恐懼和術后疼痛、腫脹等術后并發癥，且費用較便宜。然而遠期效果還需進一步觀察。