1.臨床資料
患者，女性，83歲，因“中風后左側肢體功能障礙3個月余”入院，術前診斷：（1）左側肢體不全偏癱；（2）左下肢巨大潰瘍繼發感染。擬實施下肢潰瘍擴創+封閉負壓吸引（VSD）手術。查體：血壓131/85mmHg，心率78次/min，體溫37.2℃。神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，營養中等，被動體位，反應遲緩，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染、無皮疹。心臟聽診無特殊，右上肺聽診呼吸音低，未聽及異常呼吸音和雜音。
專科查體：腰骶尾部壓瘡（壓瘡第1期，ADL評分25分），左小腿后外側大面積（10cm×11cm）潰瘍，部分皮膚壞死，有膿性滲出液，隱約可見壞死腓骨外露；左側肢體不全偏癱，左上肢肌力0級，左下肢1+級；左側Brunnstrom運動分期：左上肢0期，左下肢1期。3個月前行右額頂小骨窗腦內血腫清除術加去骨瓣減壓術。
實驗室檢查：血常規正常、血鉀3.37mmol/L、血鈉141.20mmol/L、乳酸2.55mmol/L、甘油三酯2.10mmol/L、高密度脂蛋白0.85mmol/L、低密度脂蛋白2.55mmol/L。胸部正位片：右上肺毀損改變、兩肺紋理增粗、結構紊亂；心電圖檢查：竇性心律，ST-T改變。自訴高血壓、冠心病史10余年，類風濕病史6年。頭顱CT：右側額頂部顱骨術后改變，結合病史考慮右側額頂葉及部分基底節區腦出血恢復期；顱腦MRI：結合病史考慮右側額葉及側腦室旁腦出血術后吸收期改變；雙側半卵園中心、側腦室旁、丘腦及腦干多發梗死灶，右側丘腦及腦干急性腦梗死考慮；輕度老年性腦改變。雙側大腦中動脈遠端未顯示。
麻醉經過：患者取仰臥位，開放健側上肢靜脈，右美托咪定0.15ug/kg靜脈滴注（5分鐘）。術前與家屬充分溝通，根據手術需要，告知可供選擇的麻醉方式：氣管內麻醉、區域麻醉，闡明各種麻醉風險，權衡利弊，患者及家屬同意選擇區域麻醉。常規三導聯ECG、無創血壓、SpO2監護，輔以咪達唑侖1mg、酮咯酸丁三醇30mg鎮靜鎮痛，面罩吸氧，患者取右側臥位，暴露腘窩，屈曲膝關節確定腘窩的三角形邊界，底邊為膝后的皮膚褶皺，兩邊為內側的半膜肌和外側的股二頭肌，于腘窩頂對三角形底邊作角平分線。
將超聲探頭置于皮膚褶皺上方6cm，角平分線外側1cm處，尋找發出分支之前的坐骨神經，神經阻滯針朝向足側與皮膚約成30°-45°角從超聲探頭下方進針，使用神經刺激儀探查直至引出運動反應或找到異感，若出現足內翻反應，行生理鹽水注水試驗，若無神經內注射則位置正確，回抽無血后注入0.25%羅哌卡因25ml。隱神經體表定位及超聲引導下阻滯：患者取平臥位，將超聲探頭放置在大腿內側、髕骨上方，神經阻滯針平面內由外向內穿透縫匠肌，使用神經刺激儀，當針尖到達股內側肌內側間隙時，患者主訴有隱神經支配區域的異感，回抽無血后注入0.25%羅哌卡因10ml。
10分鐘后，冷熱法測試鎮痛區域符合手術要求。術中脈搏在70-87次/min，血壓維持在135/76mmHg-156/103mmHg之間，血氧飽和度98%-100%，補液800ml，手術過程順利，術后隨訪48小時，VAS評分3分以下，無惡心嘔吐等其他不適。
2.討論
腦卒中后存活者，有一些病人會出現感覺異常如患肢疼痛、麻木或奇怪的刺痛感覺，這稱為偏身感覺異常。不全癱病人由于卒中導致的神經系統損害特別是感覺通路被損害，而引起信號傳導障礙，這種傷害性感受通路神經元形態和表型的改變，可以產生各種慢性疼痛綜合征（神經病理性疼痛）。全身麻醉中麻醉性鎮痛藥（阿片類）對此類患者往往效果不明顯甚至無效。本例腦卒中病人，在實施下肢潰瘍擴創+封閉負壓吸引（VSD）手術中，我們采用超聲引導下隱神經加腘窩上坐骨神經阻滯麻醉輔以右美泵入取得了預期效果。
術中血液動力學平穩，鎮痛完善，手術過程順利，由于手術時間短，亦無須導尿，術后48小時疼痛評分平均3分以下，契合快速康復外科理念，增加了病人的滿意度。椎管內麻醉雖然是下肢手術最常見的麻醉方法，但由于節段性交感神經阻滯，易出現血流動力學的劇烈波動，這對于高齡患者不夠安全；其次，老年人脊柱退行性改變，導致穿刺困難；另外，有心腦血管疾病患者因長期服用抗凝藥物，有發生硬膜外血腫的風險。
本例病人患心血管病、類風濕病多年；腰骶尾部壓瘡，當屬椎管穿刺禁忌；由于患者并發多種內科疾病，心肺功能脆弱，長期臥床，咳嗽咳痰無力，氣道自凈能力減弱，氣管內麻醉可能會增加術后肺部并發癥，而區域麻醉最大程度地規避了這些并發癥。因區域阻滯麻醉具有良好的血流動力學穩定性，客觀上增加了高齡患者的麻醉耐受性，有利于此類患者的術中管理。
為了減少局麻藥的毒副作用，考慮到病人高齡，術中肌松要求不高，易采用較低濃度的局麻藥。本例采用0.25%羅哌卡因足以滿足手術要求。值得注意的是，不全癱瘓肢體易激惹，操作時應避免刺激患肢，如針刺輸液，摟捏按摩等，只可輕拿輕放，本例靜脈輸液選擇健側血管，意在減少不必要的刺激。
綜上所述，不全癱瘓病人下肢手術應用超聲引導腘窩坐骨神經聯合隱神經阻滯麻醉效果滿意，術中對血流動力學影響輕，且安全舒適，患者及術者滿意度高，值得臨床選擇應用。