乳腺纖維瘤病也稱韌帶樣瘤屬纖維母細胞/肌纖維母細胞性腫瘤，具有局部浸潤生長、術后容易復發、但無遠處轉移及惡變的特點。雖然系中問性腫瘤，但其侵襲特性給臨床的診斷和治療帶來了一定的困難。本研究主要回顧性分析2例乳腺纖維瘤病患者的臨床資料，探討其臨床、影像學及病理學特點及鑒別診斷。
1病例資料
病例1，女性，29歲。發現右乳包塊1年余。腫物漸增大，無其他不適。查體：右乳內下象限可觸及直徑約3 cm大小的腫塊，腫塊質硬，活動度差，無壓痛，距乳頭3 cm，腫塊表面皮膚呈酒窩征，無乳頭溢液，腋窩未觸及腫大淋巴結。
乳腺彩超示：右乳低回聲團，惡性可能。鉬靶示：乳腺影像報告及數據系統4c級。臨床診斷為乳腺癌，2003年7月行右乳腫塊切除術，術中冷凍切片檢查提示：梭形細胞增生性腫瘤，未見明確惡性證據。
術后石蠟切片病理診斷：（右側）乳腺韌帶樣瘤。巨檢：腫物為橢圓形，大小為3.5 cm×3 cm×3 cm，切面灰紅色，質硬，界限不清楚，無包膜。鏡檢：腫瘤由增生的纖維組織構成，在腫瘤邊緣可見到多核巨細胞，間質小灶性出血及淋巴細胞浸潤（圖1）。
圖1患者女性，29歲，病理鏡下可見多核巨細胞，間質小灶性出血及淋巴細胞浸潤（HE染色×40）
免疫組織化學：瘤細胞雌激素受體、孕激素受體、雄激素受體、上皮細胞膜抗原、細胞角蛋白5/6、CD34。、p63和S100蛋白均陰性。磷鎢酸蘇木精染色顯示橫紋肌陽性。隨訪10年，未見復發和轉移。
病例2，女性，41歲。發現右乳腫塊1個月。查體：腫塊位于右乳外上象限，直徑約4 cm，質硬，邊界不清，活動差，無壓痛，距乳頭5 cm，局部皮膚稍凹陷，無乳頭溢液，腋下未觸及腫大淋巴結。乳腺彩超示：右乳低回聲團，惡性可能（圖2）。
圖2患者女性，4l歲，乳腺彩超聲像示：右乳低回聲團
鉬靶示：乳腺影像報告及數據系統5級（圖3）。術前診斷為乳腺癌，2010年9月行右乳腫塊切除術，術中冷凍切片檢查提示：未見明確惡性腫瘤證據。
圖3患者女性，4l歲，乳腺鉬靶影像圖示：右乳外上象限見4 cm×3 cm腫塊，可見細小毛刺征，周圍腺體密度增高，結構扭曲紊亂，未見微小鈣化，腋下淋巴結未見腫大
術后石蠟切片病理診斷：（右側）乳腺纖維瘤病。巨檢：腫瘤大小為4 cm×4 cm×3 cm，切面呈灰白色，質韌稍硬，界限不清，無包膜。鏡檢：形態學改變和病例1類似，腫瘤具有浸潤性邊緣，較病例1富于細胞，可見較多的肥胖梭形細胞（圖4）。
圖4患者女性，41歲，病理鏡下顯示：腫瘤有浸潤性邊緣，可見較多的肥胖梭形細胞（HE染色×40）
局部炎細胞浸潤散在。無細胞異型，無核分裂和壞死。腫瘤邊緣未見到淋巴細胞浸潤。免疫組化：瘤細胞雌激素受體、孕激素受體、雄激素受體、上皮細胞膜抗原、細胞角蛋白5/6、CD34、p63和s100蛋白均陰性。隨訪2年余，未見復發和轉移。
2討論
2.1臨床特點
乳腺纖維瘤病少見，1923年首先由Nichols報道，發病率在乳腺所有病變中不足0.2%，可發生于13～80歲的女性（平均年齡46歲，中位年齡40歲），生育期女性較圍絕經期或絕經后女性更常見，男性患者也有報道。病因不明，可能與外傷、內分泌、遺傳或乳房的整形手術（硅膠植入）等有關。有研究提示，少數病例與Gardner綜合征或家族性多發性纖維瘤病有關。Abmhm等的研究顯示，由于APC/β聯蛋白途徑的改變而引起的β聯蛋白易位，在散發性和家族l生腺瘤性息肉病相關的乳腺纖維瘤病的發病機制中具有重要的作用。
臨床常表現為患側乳腺單發無痛孤立性腫塊，生長緩慢，活動差，質韌或質硬，雙側偶見。腫瘤甚至可以累及皮膚，出現皮膚或乳頭內陷，乳頭溢液少見。
2.2影像學特點
乳腺纖維瘤病典型的超聲圖像為毛刺樣或微分葉狀不規則低回聲實性腫塊，粘連或侵犯Cooper韌帶。因超聲不能顯示病理所見的浸潤性邊緣，當聲像圖顯示腫塊后方無回聲衰減，無側方聲影及暈環時，易被誤認為良性腫塊。乳腺纖維瘤病典型的鉬靶圖像表現為毛刺樣腫塊，罕見鈣化，常被評為乳腺影像報告及數據系統5級。
磁共振成像在評估乳腺腫塊是否侵犯胸大肌、肋骨、胸壁組織方面效果佳。乳腺纖維瘤病在典型的磁共振成像上顯示為T1加權成像不規則的等信號，T2加權成像呈不均質的高信號。在化療和（或）放療后，腫塊T1信號減弱，T2信號增強，說明腫塊細胞減少，纖維化增加。通常乳腺纖維瘤病的增強呈漸進性強化，不同于乳腺癌的廓清型強化。也有報道稱，乳腺纖維瘤病呈平臺型、廓清型強化。
2.3病理學特點
乳腺纖維瘤病在臨床及影像學檢查上容易被誤診，其診斷主要依靠組織病理學觀察和免疫組織化學檢查。肉眼觀，腫瘤界限欠清，腫瘤大小0.5～10.0 cm，平均2.5 cm，質韌或質硬，實性，切面灰白、灰紅，大多數呈浸潤性生長，少數界限可比較清楚。
鏡檢，乳腺纖維瘤病與其他部位的纖維瘤病一樣，主要是增生的纖維母細胞或肌纖維母細胞呈束狀、條帶狀交錯排列，其中可見散在分布的小血管。腫瘤邊緣區細胞較豐富，中心區可見不同程度的膠原化及玻璃樣變。細胞核呈梭形或卵圓形，染色質稀疏，部分可見核仁，胞質豐富，淡伊紅色。細胞異型不明顯，可見核分裂像，無壞死。病變周圍瘤組織特征性的“指突樣”浸潤性生長，累及乳腺組織，但不破壞小葉結構，也可浸潤到脂肪組織。局部瘤細胞問可見有炎細胞和淋巴細胞浸潤，以邊緣區明顯。
免疫表型：與其他部位纖維瘤病相同，瘤細胞波形蛋白和平滑肌肌動蛋白陽性，骨架蛋白與結蛋白可局灶陽性，雌激素受體、孕激素受體、雄激素受體、上皮細胞膜抗原、細胞角蛋白5/6、CD34、p63和S100蛋白均陰性。有報道稱，乳腺纖維瘤病中82%的病例有核內β聯蛋白過表達，可以有助于鑒別診斷。乳腺纖維瘤病是原發于乳腺實質內的腫瘤，故需要排除原發于胸壁筋膜的纖維瘤病侵犯乳腺的可能。
在病理診斷上，需與以下梭形細胞病變相鑒別：纖維瘤病樣梭形細胞癌，肌上皮癌（梭形細胞型），乳腺肌纖維母細胞瘤，纖維肉瘤，結節性筋膜炎，乳腺反應性梭形細胞結節及瘢痕，肌上皮瘤，乳腺分葉狀腫瘤。本組2例病變均具有典型的纖維瘤病的組織學形態和免疫表型，原發于乳腺實質內，故乳腺纖維瘤病診斷確立。
2.4治療與預后
乳腺纖維瘤病的治療推薦完整的外科手術切除，但基于其浸潤性特征，且無完整包膜，很難在術中評價切緣，冰凍切片對此可能有幫助。有報道，放療可以控制局部復發率，低劑量化療也是有效的。
關于雌激素抑制劑及非甾體類抗炎藥，文獻報道的結果大相徑庭。Wargotz等報道20例乳腺纖維瘤病經局部切除后仍有5例復發，主要與腫物是否徹底切除有關，所以建議首次治療應擴大切除范圍。本組2例病變因術前診斷為乳腺癌，在初次手術時均行擴大范圍腫瘤切除術，術后隨訪尚無復發。
綜上所述，乳腺纖維瘤病為少見的乳腺良性腫瘤，臨床及影像檢查容易誤診，確診依靠病理。需與梭形細胞癌、肌上皮癌、肌纖維母細胞瘤、纖維肉瘤、結節性筋膜炎和乳腺反應性梭形細胞結節等病變進行鑒別。