兩例手術提前的正畸-正頜聯合治療矯治成人骨性Ⅲ類錯牙合畸形病例分析
臨床上骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者多以顏面不美觀或口腔功能不佳為主訴就診，其改善外貌的要求較迫切。既往對成人骨性Ⅲ類錯牙合常見的矯治方法為正畸掩飾性治療和正畸.正頜聯合治療。正畸掩飾性治療可避免手術創傷，但改善患者凹面型效果有限，且對嚴重骨性Ⅲ類錯牙合的療效多不穩定。
經典正畸-正頜聯合治療的術前正畸耗時過長，Luther等研究顯示術前正畸療程平均17個月（7~47個月），而且此階段前牙去代償可導致患者面部美觀和口腔功能持續惡化，從而對患者的心理和社交等產生負面影響。對此本課題組提出手術提前的正畸.正頜聯合治療方案，即術前正畸在最短時間內（0~6個月）消除或減少手術牙合干擾，建立相對穩定的咬合，術后正畸完成大部分的排齊、整平和牙齒去代償。
本課題組應用手術提前的正畸.正頜聯合治療方案非減數治療成年骨性Ⅲ類錯牙合畸形兩例，通過嚴謹的排牙試驗精確預估術后牙齒移動，取得較好的療效，現報道如下。
1.病例1：見圖1~11。
（1）一般情況：患者女性，23歲。主訴：“地包天”，面部不對稱，要求改善面型。7年前曾于外院行正畸治療1.5年，后隨生長復發；否認家族史。
（2）臨床檢查：患者正面觀不對稱，頦部右偏4.0mm，面下部過長。側面凹面型，上頜輕度后縮，下頜前突。
口內檢查：6殘根，右側磨牙近中關系，左側完全近中關系；前牙淺覆牙合、淺覆蓋；上牙列無擁擠，下牙列擁擠2.0 mm。上中線正，下中線右偏5.4 mm。2過小牙，45烤瓷聯冠，7頰向傾斜，7舌向傾斜。x線檢查示上頜后縮，下頜前突伴偏斜。頭影測量顯示上頜突度的SNA角73.82°，下頜突度的SNB角76.64°，上下頜相對位置的ANB角-2.82°，L1/MP角（下中切牙與下頜平面所成角度）64.95°。
（3）診斷：安氏Ⅲ類錯牙合畸形，毛氏Ⅱ1；骨性Ⅲ類，上頜后縮下頜前突伴偏斜。
（4）治療過程：向患者詳細闡述手術提前方案與傳統術前正畸方案的優缺點及治療風險后，患者自愿接受手術提前方案并簽署知情同意書。術前拔除劍殘根、到阻生智齒。正畸初始弓絲為0.356 mm（0.014英寸）鎳鈦圓絲，術前弓絲為0.406mm（0.016英寸）鎳鈦圓絲。并于7近中腭側、7近中頰側植入助攻型鈦合金微螺釘作為骨性支抗，持續輕力（0.49~0.98 N）矯正7的頰向傾斜和7的舌向傾斜。
經過2個月術前正畸即解除手術牙合干擾，轉移咬合關系至牙合架，做模型外科操作，可獲得穩定的術后咬合。轉正頜外科手術，此患者雖然存在上頜后縮，但鼻唇角尚在能接受范圍內，而鼻旁區凹陷更明顯。因此提出兩個手術方案：①雙頜手術；②下頜單頜手術輔助鼻旁區植骨。患者及家屬選擇方案②行下頜雙側升支矢狀劈開術、頦部成形術和鼻旁區植骨術，并于全麻下在上下頜前牙區及后牙區行種植體支抗植入術。術后2周去除頜間牽引，術后4周去除咬合板后行術后正畸。術中及術后于種植體支抗間行頜間牽引預防復發。術前正畸2個月，術后正畸13個月，總療程16.5個月。
（5）矯治效果：矯治后患者面型好，正面觀患者面部對稱，側面直面型。上下頜牙列排列整齊，上前牙未發生明顯唇向傾斜，下前牙去代償。磨牙中性關系，前牙覆牙合覆蓋正常。2過小牙修復間隙預備，維持6修復間隙。全口曲面體層x線片示牙根排列基本平行。患者對治療早期即解決主訴感到滿意，術后正畸階段患者因妊娠而放棄前牙精細調整。
2.病例2：見圖12～22。
（1）一般情況：患者女性，21歲。主訴：“地包天”，面部不美觀，要求改善面型。否認家族史。
（2）臨床檢查：患者正面觀基本對稱，面下1/3略長。側面凹面型，鼻旁區凹陷，下頜前突。口內檢查：左右側磨牙完全近中關系；前牙輕度開牙合1.5 mm，覆蓋一4.0 mm；上牙列擁擠，下牙列舌向傾斜無擁擠。上中線右偏2.0 mm，下中線右偏2.5 mm。X線檢查示上頜后縮下頜前突。頭影測量顯示SNA角77.56°，SNB角81.87°，ANB角-4.31°，Wits值17.93 mm，L1/MP角72.12°。
（3）診斷：安氏Ⅲ類錯牙合畸形，毛氏Ⅱ1+IV2；骨性Ⅲ類，上頜后縮下頜前突。
（4）治療過程：詳細向患者闡述手術提前方案與傳統術前正畸方案的優缺點及治療風險后，患者選擇手術提前方案并簽署知情同意書。拼對模型后發現，該患者不存在明顯的手術牙合干擾點，故直接行正頜手術糾正骨性不調。術前粘貼矯治器，置入0.356 mm（0.014英寸）鎳鈦圓絲作為正畸初始弓絲。轉正頜外科行下頜雙側升支矢狀劈開術。術中全麻下于上下頜前牙區及后牙區行種植體支抗植入術。術后2周去除頜間牽引，術后4周去除咬合板后行術后正畸。術后種植體支抗頜間牽引預防復發。術后正畸25個月，總療程26個月。
（5）矯治結果：患者面型好，側面直面型。上下頜牙列排列整齊，上前牙無明顯唇傾，下前牙直立。磨牙關系中性，前牙覆牙合覆蓋正常。全口曲面體層x線片示牙根排列基本平行。患者對早期即解決主訴感到滿意，治療前后頭顱側位x線片及頭影描跡重疊圖見圖21和22，治療后患者凹面型得到顯著改善。