蒽環類藥物是治療惡性血液病和實體瘤的有效藥物，其嚴重副作用是劑量累積性心臟毒性，心臟損害常常進行性發展為充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)，大多數患者CHF發生在接受蒽環類藥物治療后1年內，但是仍有部分患者在化療結束數年后出現CHF，文獻報道在化療結束15-25年的患者仍有發生心肌病的可能。本文報道2例蒽環類藥物發生致死性心臟毒性患者。
病例1
女，46歲，2009年9月30日因牙齦腫痛1個半月，乏力、納差半個月就診；既往無高血壓、糖尿病及心臟疾病史。
血常規：WBC 10.1×109/L，HGB 60 g/L，PLT 67×109/L；骨髓象：白血病">急性髓細胞白血病M4；給予柔紅霉素(DNR)60 mg，dl～3 + Arac 200 mg，dl～7，化療1個療程達完全緩解。鞏固強化治療：11月5日予DNR+Ara-C方案；12月4日及2010年1月15日米托蒽醌(Mito)14 mg，dl～3 + Ara-c 200 mg，dl～7，2個療程；2月19日予Ara-c lg，q12 h×6次；4月5日予DNR 80 mg，d1～2、60 mg，d3 + Ara-c 200 mg，dl～7；先后Ara-c 50 mg鞘注5次。
5月15日鞏固化療，化療前心電圖：竇性心動過速、偶發室性早搏；LDH、CK及CK同功酶正常，骨髓象完全緩解。5月17日給予米托蒽醌14 mg，dl～3 + Ara-c 200 mg，dl～3化療，5月17日低熱，夜間出現胸悶，考慮發熱所致不適，繼續化療，5月18日T 38.5℃；地塞米松5 mg靜脈注射，哌拉西林三唑巴坦抗感染；5月18日心電圖頻發室性早搏，竇性心動過速；BP 120/80 mmHg，HR 110次/min，頻發室早，疑聞及早期舒張期奔馬律，未聞及啰音，雙下肢無水腫，繼續化療；5月19日體溫正常，LDH、CK及CK同功酶正常，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)0.24 ng/mL(參考值<0.09 ng/mL)。
5月20日因胸悶、心慌加重，停止化療；心率106次/min，心尖區聞及舒張早期奔馬律，雙肺底聞及少量濕羅音，雙下肢無浮腫，心臟超聲：左房內徑37 mm，左室舒張末期內徑58 mm，EF 30％FS 14％，LA 45 mm×52 mm，LV 47 mm×63 mm；意見：左心室收縮及舒張功能減退，左心房及左心室增大，肺動脈擴張；給予FDP及萬爽力、利尿劑、地高辛 0.125 mg/d，胸悶好轉。5月27日血常規：WBC 0.77×109/L，HBG 90 g/L，PLT 23×109/L；給予G-CSF升白細胞；IL-11升血小板；5月21日、28日、30日及6月1日cTnI 0.3、0.45、0.5及0.28 ng/mL；5月24日～5月25日長程心電圖檢查：平均心率99 次/min(79～138次/min)室性早搏467個，3次成對室早。
5月31日患者胸悶氣急明顯，給予速尿靜脈注射，曾一度血壓下降給予多巴胺升血壓。6月4日心臟超聲：左房內徑39 mm，左室舒張末期內徑61 mm，EF 34％，FS 16％，LA 45 mm×55 mm，LV 52 mm×73 mm；意見：左房、左室及右房 擴大；二尖瓣中-重度反流；肺動脈瓣中度反流；左心室收縮肌舒張功能減退；心包微量積液。心功能Ⅳ級，患者胸悶氣急，不能平臥，說話困難，2010年6月15日死于心臟衰竭。柔紅霉素累計量600 mg，米托蒽醌累積量84 mg。
病例2
女，32歲，2009年4月因胸部隱痛伴發熱2周，血常規：WBC 2.91×109/L，HBG 87 g/L，PLT 56 × 109/L；4月30日骨髓象：急性髓單核細胞白血病；5月1日給予DNR 60 mg，dl～3 + Ara-c 200mg，dl～7(DNR+Ara-c)方案化療1個療程達到完全緩解；之后予HA、MA及DA鞏固化療7個療程；2010年l～2月給予Ara-c 2g dl～3化療2個療程。2011年3月出現低熱伴頭痛，血常規：WBC 3.04×109/L，HGB 131 g/L，PLT 99×109/L；骨髓象：原始+幼稚細胞69％，考慮白血病復發；給予DA(DNR 80 mg，d1～3+Ara-c 200mg dl～7)化療2個療程，骨髓達到完全緩解。
2011年5月22日及7月2日給予MA化療2個療程；2011年8月患者出現心慌及心悸，cTnI 0.28 ng/mL，心臟彩超示：左房內徑40 mm，左室舒張末期內徑54 mm，EF 54％，提示左房、左室大，二尖瓣輕度反流。擬診蒽環類藥物心臟損害，給予輔酶Q10、萬爽力等治療，效果不佳，心慌、心悸、胸悶等心功能不全癥狀逐漸加重，最后死于心力衰竭(柔紅霉素累積量740 mg，米托蒽醌累積量192 mg)。
討論
以上2例患者化療前無心臟疾病，多次化療后出現心功能不全表現，以左心室收縮及舒張功能減低為顯著，考慮化療所致，而化療主要心臟毒性藥物是蒽環類。第一例患者心功能不全發生在首次使用蒽環類藥物第7個月，第2例發生在蒽環類藥物使用后第28個月。2例患者都先后使用柔紅霉素及米托蒽醌，其心臟毒性可能是二者疊加的作用。給予蒽環類藥物后的前幾年中超過50％的患者發生左心室組織和功能亞臨床心臟超聲變化，比如后負荷的增加或收縮能力的下降。大多數患者在蒽環類給藥后較快地發生心肌損傷，而且隨著時間的延長損傷愈明顯。
蒽環類心臟毒性與藥物累積量有關，這種不良反應有個體差異及心臟毒性的持續進展，部分患者
在較小的藥物累積量表現心肌病。由于蒽環類藥物心臟毒性存在個體差異，且出現心臟損害后不可逆的發展，所以必須更早期檢測出蒽環類化療患者的心臟損害，早期預測其發生CHF風險，以便早期干預，避免進一步心臟損害的發生。
目前常用于早期心臟損害監測指標有心電圖和心肌酶譜，但缺乏特異性；血cTnI和腦鈉肽水平能夠發現蒽環類藥物早期損害心肌病例，以cTnI特異性高。研究表明通過測量LVEF可以預測CHF的發生，但是心臟彩色多普勒不能發現早期心肌損害，一旦LVEF異常，心功能就難以恢復，所以LVEF監測蒽環類藥物心肌損害時，靈敏度不夠。檢測蒽環類藥物心臟毒性的最準確方法是心肌活檢，但是費用高及有創性制約其臨床應用。