病例資料
例1
男，86歲，因腹痛10 h于2015年10月26日入院。患者入院前10 h行血濾過程中出現持續性腹痛，以下腹為著，疼痛逐漸加重，無惡心、嘔吐，無發熱、寒顫，患者自腹痛排稀便一次，無排氣。既往有高血壓、糖尿病">2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎衰竭病史，規律血液透析1年。體格檢查：T 36.9 ℃，P 108次/min，R 20次/min，BP 113/71 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，腹部膨隆，全腹壓痛，無反跳痛、肌緊張，移動性濁音(－)，腸鳴音弱。
實驗室檢查：白細胞13.86×109/L，中性粒細胞百分比83.5%，降鈣素原0.57 ng/ml，血氣分析：酸堿度(pH)7.37，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)29.5 mmHg，動脈血氧分壓(PaO2)86.1 mmHg，堿剩余(BE)－4.1 mmol/L，乳酸(Lac)1.4 mmol/L，葡萄糖(Glu)18.5 mmol/L。腹部超聲：腸管積氣，膽囊壁毛糙。腹部CT：腸腔脹氣，雙腎萎縮。疑診急性腸系膜血管缺血性疾病，行腹部增強CT檢查：腸壁增厚，空回腸動脈彌漫性狹窄。臨床診斷：非閉塞性腸系膜缺血(NOMI)，給予禁食水、胃腸減壓、補液、抗感染、低分子肝素抗凝、應用罌粟堿90 mg/d擴血管治療，治療2周，患者腹痛逐漸緩解，并出現排氣排便，復查血常規：白細胞9.13×109/L，中性粒細胞百分比75.1%，降鈣素原0.46 ng/ml。血氣分析：pH 7.41，PCO2 36.2 mmHg，PO2 91.7 mmHg，BE－1.5 mmol/L，Lac 0.9 mmol/L，患者好轉出院。
例2
女，68歲，主因"腹痛2 d，加重伴黑便1 d"于2016年2月23日入院。患者于入院前2 d無明顯誘因出現上腹痛，無惡心、嘔吐，無頭暈、心悸等，自行口服"奧美拉唑膠囊、健胃消食口服液"治療，腹痛無緩解，入院前1 d，患者腹痛加重，并出現黑便，為求診治急來本院。既往高血壓病史20余年，冠心病病史7年，慢性腎衰竭10余年，規律透析2年。查體：T 37.1 ℃，P 116次/min，R 18次/min，Bp 110/65 mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音(－)，腸鳴音弱。雙下肢指凹性水腫。
輔助檢查：白細胞16.37×109/L，中性粒細胞百分比94.3%，降鈣素原55.75 ng/ml，血氣分析：pH 7.23，PCO2 29.1 mmHg，PO2 89.3 mmHg，BE－12.7 mmol/L，Lac 3.8 mmol/L。腹部CT：腸腔擴張，腸壁內積氣，少量腹腔積液，雙腎萎縮。考慮：腹痛待查腸壞死？急診行剖腹探查術，術中見升結腸、橫結腸及大部分小腸缺血壞死，考慮：腸系膜上動脈血栓形成。游離壞死腸管系膜，切斷并結扎腸系膜上動脈，內可見血栓形成，完整切除全部壞死腸管，術后入重癥醫學科。給予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑制腺體分泌、補液、持續腎臟替代治療(CRRT)等治療，患者病情逐漸好轉，轉入普外科繼續治療。
討論
急性腸系膜血管缺血性疾病(AMI)是由于各種原因引起的腸道血流灌注不足或回流受阻導致的腸壁缺血壞死和腸管運動障礙的一種綜合征。分為四大類：急性腸系膜上動脈栓塞(SAME)，急性腸系膜上動脈血栓形成(SMAT)，急性腸系膜上靜脈血栓形成(SMVT)，非閉塞性腸系膜缺血(NOMI)。該病起病急，病情發展迅速，由于缺乏特異性的臨床表現，臨床診斷困難，誤診率高。
AMI多發生于有基礎心臟疾病、高血壓病、糖尿病、動脈硬化等病史的中老年患者中，由于心臟的栓子脫落、腸系膜上動脈或靜脈內血栓形成、腸系膜血管痙攣收縮等原因導致疾病發生。急性腸系膜上動脈栓塞(SAME)是AMI最常見的原因，既往存在心房纖顫、瓣膜置換術后、風濕性心臟病或其他部位栓塞病史者出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腹部癥狀時較易想到AMI的可能，但腸系膜上動脈栓塞導致的AMI僅占全部病因的40%～50%。本文報道的2例患者均無易發生SAME的基礎疾病，但均存在長期血液透析病史。考慮長期血液透析的患者易發生AMI的可能原因有：⑴透析時當血液進入體外循環后容易導致有效循環血量的不足，透析相關性低血壓的發生率約為25%。胃腸道對低血容量的反應最為敏感，低血容量發生時，胃腸道的血管發生強烈收縮，將有限的血容量優先供給心腦等生命器官。腸系膜動脈持續性痙攣收縮和腸道血供急劇下降，導致腸壁缺血缺氧，甚至發生缺血壞死，從而導致非閉塞性腸系膜缺血(NOMI)的發生。⑵血液透析時造成的血流減少及血壓波動會直接損傷血管內皮細胞，血管內皮細胞的損傷會激活外源性凝血途徑，導致腸系膜上動脈血栓形成(SMAT)，特別容易發生在有高齡、高血壓、糖尿病、血脂代謝異常等動脈粥樣硬化危險因素的患者。
透析相關性低血壓是血液透析過程中常見的并發癥，一旦出現，經常使血液透析不能順利進行，提前下機。研究表明，透析相關性低血壓常導致透析不充分，嚴重者影響重要器官的血供甚至危及生命。血液透析過程中常見低血壓的原因有：⑴超濾脫水過多過快，大量血液短時間內進入體外循環導致有效循環血量不足。⑵透析液鈉濃度過低，血管內外形成濃度梯度，使血管內容量向血管外轉移。⑶血液透析前服用降壓藥物。⑷老年人或糖尿病腎病等患者多存在自主神經功能紊亂，血管調節能力較差，容易發生低血壓。⑸血液透析過程中進食，內臟血流增加，導致有效循環血量減少而發生低血壓。故在血液透析過程中應嚴格控制血泵速度，脫水不宜過快過多。注意透析液中鈉離子濃度，防止血漿滲透壓的過大波動。囑患者透析前停服降壓藥或減少服用劑量。透析過程中特別是血液透析開始2 h后避免進食。
長期血液透析的患者，特別是高齡、存在高血壓、糖尿病、血脂代謝異常等基礎疾病的患者，一旦發生不明原因腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、便血等消化系統疾病癥狀時，應想到急性腸系膜血管缺血性疾病的可能，力爭早期診斷治療，從而提高患者的存活率。