兩票制：完整梳理各地政策細看四大特征

　　根據國辦13號文（國17條）、以及2017國家醫改重點任務的時間表要求，6月30日是醫改試點省兩票制文件出臺的最后期限。截至7月3日，11個醫改省份中，除寧夏還定格在網傳版方案外，其余10個省毫不含糊，幾乎都在最后期限前出臺方案。另外，諸多非醫改省份也絕不落后，方案紛紛落地，其中不乏舉措條款接地氣的吸睛者（如甘肅、內蒙古等）。

　　通過對比近期江浙滬方案，筆者認為已發布兩票制方案總體呈現以下特征：

　　一 “一致性”

　　各省推進兩票制的時間、主要原則與國家保持一致

　　從各省文件發布時間來看，即使江浙滬等一些用藥大省也在最后一刻以行動貫徹了中央精神，基本保持了6月30號前出方案、年內正式實施的統一節奏。除寧夏外，31個省（自治區、直轄市）中，還有北京、山東、河南、江西、云南、廣東、新疆、西藏8地未正式下發兩票制文件，這8個地區不是醫改試點地區，按照國家規定，年內需要出方案，2018年底全面執行。

　　而從各省已出臺方案看，視同生產企業、可加一票、不執行兩票制的情形都基本向國家版兩票制意見靠攏，當然也存在部分個性化界定。

　　以江蘇方案為例，江蘇在試行稿中刪除了之前征求意見稿對“生產企業之間產品經銷權轉讓的受讓方”視作生產企業的認定。筆者認為主要原因在于：此條存在于江蘇征求意見稿中，本身就突破了《藥品流通監督管理辦法》第九條——藥品生產企業只能銷售本企業生產的藥品，不得銷售本企業受委托生產的或者他人生產的藥品的規定，此項也正是該方案的“大膽”或是“寬松”之所在，試行稿中予以刪除，也是江蘇政策制定方從突破到保守、再向國家版兩票制意見靠攏的標志；加之江蘇乃當之無愧的制藥大省，工業制造端個性化訴求紛繁復雜，如持證人制度、授權、委托生產、經銷權轉讓等，而這些訴求反映在票據認定層面，驗票難度急劇提升，此次刪除可能也是有此番考量。

　　二 “個性化”

　　部分省份方案兼顧省內企業的個性化訴求

　　以浙江為例，試行稿中在生產企業認定上，部分關鍵用語迎來微妙調整：如藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司）在銷售本企業（集團）藥品時、流通集團型企業在銷售全資（控股）子公司生產的藥品時都可視作生產企業。眾所周知，浙江幾大商業龍頭幾乎都有自己的制藥工業，該規定也是針對省內工商一體化企業免去了生產到流通的關鍵一票，一方面有利于提升工商企業集中度，另一方面政策也是不遺余力鼓勵本省制藥產業的發展。

　　再看6月30日新鮮出爐的上海方案，從推進節奏看，為實現新舊制度的平穩過渡，上海市大型流通企業要率先將配送到公立醫療機構的藥品達到“兩票制”規定要求，其他流通企業在年底前逐步調整到位。目前，上海藥品批發企業126家左右，除上藥、國控處于絕對占有率優勢外，還有大量中小型商業公司。此前在政策征求意見、企業座談會等不同場合，中小型商業都表達出兩票制下的生存憂慮。從此次上海政策明確偏遠基層可加一票或將給予中小商業企業以空間，而渠道年底前調整到位也給了這些企業半年的調整時間，在做基層、被整合、轉型做第三方服務等方向上最終確定。

　　三 “保供應”

　　保障藥品供應仍是兩票制下的重中之重

　　從近期政策來看，再以江蘇為例，相較5月24日的征求意稿，6月29日的試行方案添加了一項“藥品流通企業之間在省內零差率調撥藥品一次可不視為一票（限”兩票制“執行之日起半年時間內）。針對此條規定，業界從給予藥品代理商布局以時間等角度給出諸多解讀，筆者認為：

　　首先，江蘇省內國控、華潤、上藥、南藥各類巨頭+龍頭割據，當下流通現狀是尚無一家商業能完全達到江蘇省內覆蓋。而江蘇的兩票制實施與招標統一節奏，因此，可能存在一些原來是大流通的二級甚至三級商的縣級商業因在新標中非兩票而無法入圍，從而導致藥品在基層的斷供。其次，諸多渠道協議一般都是以年度為單位簽署，此處半年的認定可能也有給予各類協議以緩沖時間，不至于造成兩票制在政策層面對藥品的保障供應和可及性造成障礙。

　　四 “驗票”

　　平臺化驗票最具效率與可操作性

　　兩票制落地與否最重要的標志仍來自于驗票環節。從各省方案看，幾乎所有的省份都是與國家版意見保持一致，由醫療機構為主體執行驗票。

　　而眾所周知，2017年公立醫療機構將全面取消加成，加之藥占比、控藥等壓力之下，藥品由利潤中心轉化為成本中心已成為大多數醫療機構面臨的現狀。另外，藥品從生產端到流通端再到醫療機構整個鏈條中，體現在發票上則是發票數量無法對等，關鍵信息只能模糊對應。綜合以上背景，醫療機構的驗票動力與驗票能力都將無法滿足預期，而諸多醫療機構將驗票壓力轉嫁至上游商業，將造成商業運行重負荷。

　　在筆者看來，上海與浙江均執行平臺化驗票，相比于一些省份的人工驗票，大大提升了可操作性和驗票效率。另外，上海方案在驗票規定中，每個藥品品種的進貨發票復印件至少提供一次，其思路類似于GSP規定中流通企業對首次經營品種的首營，科學嚴謹。

　　結語

　　綜上所述，2017下半年將成為兩票制全面執行的關鍵階段。作為影響醫藥產業鏈上每個利益主體的政策，去年國辦26號文言明要執行兩票制以來，行業充斥著質疑、爭議、焦慮等各類聲音。在兩票制全面落地的當下，筆者認為，兩票制政策有其明確的出臺背景和政策目標，即整頓整治整合醫藥流通秩序，因此不能將兩票制孤立看待，而是要與營改增、反商業賄賂、金稅三期等等監管舉措聯系在一起，各利益主體只有在理解政策的基礎上，自覺整肅規范，才能保證不碰紅線，從而在產業集中度提升過程中迎來生機。