患者，男，68歲，身髙172 cm，體質量60kg，因進行性呼吸困難4個月入院，擬在麻醉下行球囊擴張氣道成形術。患者4個月前因胸悶、氣短、心跳驟停，于烏海市人民醫院ICU行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，經搶救病情好轉，成功脫機。4個月來胸悶、氣短、呼吸困難進行性加重。患者既往慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病史20余年。支氣管鏡檢查示：聲帶未見異常，聲門下及氣管開口處狹窄明顯，可見瘢痕。
CT檢查示：聲門下3 cm處狹窄，狹窄長度1 cm，狹窄程度90%以上。初步診斷為氣管狹窄。術前心臟超聲示：輕度肺動脈髙壓、三尖瓣中等量返流，左室舒張功能減低，心臟射血分數為67%。心電圖檢查示“竇性心律，肺型P波，下壁、廣泛前壁ST-T改變”。患者入導管室后呈吸氣相呼吸困難，可聞及大氣道哨鳴音，雙肺可聞及哮鳴音，未聞及濕啰音。監測心率（HR）為94次/min，血壓（BP）為138/89mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸（R）為34次/min，SpO2為86%~92%。
患者取仰臥位，經鼻導管吸氧（1.5L/min），建立18G靜脈通道后，靜脈注射阿托品0.50mg，氯胺酮0.50mg/kg。調整氧氣流量為6L/min，囑患者練習“深呼氣-深吸氣-憋氣-深呼氣”面罩吸氧數次，采用8%的七氟醚預充回路，囑咐患者深呼氣后，將面罩迅速置患者口鼻上，重復“深吸氣-憋氣-深呼氣”動作3個循環以后，立即將七氟醚吸入濃度降至3%維持，誘導平穩后，喉鏡顯露聲門，試插7.0號氣管導管時聲門通過困難，改用6.0號加強型導管，導管前端能通過聲門，但套囊部不能通過，考慮手術時需要通過氣管導管引導加硬導絲進行操作，故保留6.0號導管固定備用，導管接口連接駝人醫療器械生產的多功能接頭（雙腔支氣管插管附件）。
多功能接頭近端開口作為手術操作通道備用，遠端開口連接麻醉機。氣管插管后患者保留自主呼吸，七氟醚吸入濃度調至3%，氧流量調至1L/min維持麻醉。麻醉平穩后打開多功能接頭近端開口，通過氣管導管置入加硬導絲，沿導絲置入球囊，到達狹窄部位后，用壓力栗加壓，分別做3次球囊擴張，充盈壓力逐漸升髙，直至透視下觀察狹窄段被球囊擴開撤出導絲及球囊。手術歷時8min，術畢觀察患者呼吸頻率、節律及潮氣量正常，口腔及氣管導管內無明顯分泌物，拔除氣管導管。
行支氣管鏡檢查，見氣管內無明顯出血、水腫，管徑較前明顯增大。手術結束后10min，患者完全清醒，HR為84次/min，BP為125/60mmHg，R為25次/min，SpO2為96%，大氣道哨鳴音消失，雙肺可聞及少許哮鳴音，自述呼吸困難明顯減輕。術后1個月CT示：喉部環狀軟骨下方氣管內軟組織影并氣管腔狹窄，口咽部管腔重度狹窄，之后再次在上述麻醉方法下行球囊擴張2次，直至透視下觀察狹窄段被球囊擴開。術后1年CT示：環狀軟骨下方氣管輕度狹窄，口咽、喉腔對稱無狹窄，雙側聲帶對稱，無明顯增厚，聲門裂正常，會厭、雙側喉旁間隙及梨狀隱窩未見局灶性異常，喉軟骨未見骨質破壞。患者出院后間斷出現咳嗽咳痰、胸悶氣短等癥狀，考慮與氣管狹窄無直接關系。
討論
引起氣管狹窄的原因有氣管內腫瘤、氣管瘢痕性狹窄、氣管腔外疾病等。球囊擴張氣道成形術是治療良性氣管狹窄的重要手段之一。在局部麻醉下行球囊擴張氣道成形術，手術刺激性大，因患者躁動，球囊往往難以準確定位，且球囊擴張過程中需要采用槍栗向球囊內注造影劑，壓力通常由低向髙依次遞增，一般每次操作需要反復充填3、4次，患者常難以耐受。而全身麻醉既能建立安全的人工氣道，也能夠保證手術過程患者的舒適性。
一般氣管腔縮小20%患者仍可耐受，氣管腔縮小70%時則出現嚴重的阻塞癥狀，麻醉管理難度較大。麻醉前準備除評估患者一般情況外，必須精確了解氣管狹窄的程度、病變的位置和活動度，以及由于狹窄導致的呼吸功能的改變。詳細詢問患者排痰的困難度、運動的耐受性、進食對呼吸的影響、仰臥位呼吸的能力及睡眠時呼吸狀態，了解其說話時的語速和語音的改變，尤其要了解用力吸氣和呼氣的程度等。制定麻醉計劃時要考慮麻醉時出現氣道完全丟失的解決路徑、麻醉誘導及維持方案、人工氣道建立方案、最佳手術路徑及術中氣道管理方案等。該患者氣管腔狹窄程度90%以上，若麻醉處理不當，氣道完全丟失將直接導致患者死亡，風險極髙。
經過與相關專業醫生的探討，決定在進行氣管切開準備的同時，采用氣管插管靜-吸復合全身麻醉，保留自主呼吸。氣管導管不越過狹窄處，導管連接多功能接頭，接頭近端作為手術通道，接頭遠端作為氧供及吸入麻醉氣體通道。該例患者采用氯胺酮及七氟醚誘導。氯胺酮具有鎮靜、鎮痛作用，對自主呼吸影響小，慢性阻塞性肺疾病患者應用無禁忌，較阿片類藥物有明顯優勢；采用七氟醚吸入誘導，既可以發揮該藥物的優勢，又可以間接判斷患者的氣道通暢程度。
該例患者經過3次“深吸氣-憋氣-深呼氣”動作意識即消失，間接判斷氣道的通氣情況尚可，可以嘗試麻醉誘導后建立人工氣道。若經過多次“深吸氣-憋氣-深呼氣”仍未達到誘導效果，間接證明患者氣道狹窄異常嚴重，需要再次評估手術及麻醉風險，必要時暫停手術。氣道手術中保留自主呼吸的供氧方法是麻醉醫師會遇到的棘手問題，該例患者氣管插管后連接了多功能接頭，醫生通過接頭近端活塞迅速推送導絲及球囊到位，縮短手術操作時間，保障了手術的順利進行。接頭遠端連接麻醉機呼吸回路，能夠保證患者吸入充分的麻醉氣體及氣體交換，降低了麻醉管理難度，值得借鑒。
綜上所述，氣管狹窄介入下球囊擴張氣道成形術的麻醉管理風險在于能否在狹窄解除之前建立適當的通氣，這種風險既取決于患者氣管狹窄的位置、程度，也受能否及時建立合適的人工氣道，以及是否采取最優的麻醉誘導和維持方案的影響。麻醉及手術前的充分準備是保障患者安全的關鍵，圍術期需要介入醫生與麻醉醫生密切配合才能將風險降至最低。
