中國科學報：藥物濫用與藥師之痛

在河北省唐縣白求恩紀念醫院，一名藥房工作人員為患者拿藥。

　　在我國，每年至少有250萬人發生較嚴重的用藥不良反應，因藥物不良反應造成的死亡人數達到20萬。其中，8萬人死于濫用抗生素。由此造成的肌體損傷及病菌耐藥性問題更是無法估量。

　　在巨大的用藥安全隱患的籠罩下，本應擔負重要責任的藥師，卻深陷利益糾葛的怪圈，難以得到社會認同。

　　站在柜臺前的王春花足足被罵了5分鐘。一名男子站在藥房門口，似乎沒有罷休的意思。這一刻，空氣也凝滯了。

　　作為上海復美大藥房的一名普通執業藥師，王春花的處置措施無疑是正確的。該男子來購買頭孢拉定，但又沒有醫生的處方，藥店工作人員只能拒絕。在各個醫藥零售終端，這其實已成為一種見怪不怪的情形了。

　　中國的執業藥師，恰恰處在這種不尷不尬的境地中：在醫院，他們被臨床醫生的身影所籠罩，所發揮的作用微乎其微;在醫藥銷售窗口，他們囿于生計壓力，不得不盯著銷售業績，難以體現尋醫問藥的職業特色。

　　藥師角色及其功能的缺失，某種程度上為我國用藥安全埋下深重而持久的隱患。

　　在我國，每年至少有250萬人發生較嚴重的用藥不良反應，因藥物不良反應造成的死亡人數達20萬。其中，8萬人死于濫用抗生素。由此造成的肌體損傷及病菌耐藥性問題更是無法估量。

　　在巨大的用藥安全隱患的籠罩下，本應擔負重要責任的藥師，卻深陷利益糾葛的怪圈，難以得到社會認同。

　　藥房“雷區”

　　在醫院，藥房往往是糾紛最集中的“雷區”。“為什么窗口糾紛多?很多情況是因為審方發現了問題。”協和醫院藥劑科主任藥師史亦麗在接受《中國科學報》記者采訪時深有感觸地說。

　　通常的診斷流程結束后，如果遇到處方不清等問題，藥房一般會要求患者去找醫生核實處方，這種情況最容易引發患者的不耐煩。實際上，這個步驟恰恰是藥師在向患者暗示：處方可能存在用藥方面的風險。

　　然而，這一步驟經常會被患者忽略甚至誤解。

　　上海市浦東新區人民醫院藥劑科曾對2011年門診藥房窗口審核登記的1026例不合格處方進行統計分析。結果顯示，用藥不適宜的有376例，占不合格處方的1/3強，主要體現為用法用量不合理、診斷與用藥不符以及重復用藥等方面。

　　“如果藥師在審核處方時沒有及時發現類似的失誤，風險就很容易被轉移到醫院之外，并造成嚴重后果。”資深藥師康震在接受《中國科學報》記者采訪時說。

　　史亦麗是上個世紀80年代的藥師，對于藥師作為醫院用藥最后一道關卡的作用有著深刻的體會。在醫院，藥師們最擔心“出門差錯”情況的發生。醫生每天壓力大，處方難免出現一些問題;而藥房作為這些失誤的攔截者，在巨大的壓力之下，難免不會出錯。

　　“協和藥房每天的處方量都在1萬張以上。每天工作結束后，我們都會追溯和回顧一些有可能被忽略的處方。如果發現問題，就及時聯系病人、彌補問題。”史亦麗對《中國科學報》記者說。

　　“把關”失效

　　山東女孩曉月因川崎病在當地住院兩周后終于出院了。但媽媽在喂藥時隱約感覺有些不對勁：主治高血壓和心力衰竭的卡托普利片，醫生的處方是每日3次，每次1片。而在住院期間，這個小白片被要求每次只吃1/3片。

　　為了安全起見，曉月的媽媽打電話給主治醫生。醫生正要查房，表示沒問題后便匆匆掛斷了她的電話。

　　一周后，當曉月到門診復查，看到處方后的專家震驚不已：“每天3倍用量，孩子血壓能夠保持正常真是幸運!”

　　這僅僅是兒科超量用藥的一個典型案例。康震曾做過16年臨床藥師，他在調劑處方時經常會發現醫生點錯小數點的情況，比如0.1變成1.0，為治療埋下了配藥的風險。

　　類似情況中，藥師本應是“把關”人。然而，自上世紀90年代之后，隨著藥品和醫院的經濟效益掛鉤，藥師的作用日益弱化，審方攔截逐漸淪為一道可有可無的程序。甚至，連交代用藥方法這種最基本的工作，藥師也會讓病人去問醫生。

　　“藥師在不自覺地淡化職業角色，并成為‘藥品搬運工’。”史亦麗說。

　　曉月遇到的問題僅是冰山一角。在傳統的醫療實踐中，與藥物有關的可預防性發病和死亡是必須引起高度重視的問題。然而，藥師這一“把關人”的缺失，導致用藥環節安全監控喪失于無形。

　　除了藥師的把關作用發揮不足，公眾的觀念誤區也在推波助瀾。“有60%～70%的消費者會因為感冒購買抗生素。他們甚至覺得抗生素能解決所有的問題。”王春花告訴《中國科學報》記者。有調查顯示，我國近60%的家庭藥箱中都儲備了多種抗生素藥物。

　　在我國，不合理使用抗生素的問題已相當嚴重，不僅存在濫用的情況，各種類型過猶不及的現象尤其令人擔憂。比如，既然服用抗生素存在風險，那是不是應該盡量少吃?于是不少人會自行減量服用。

　　“這樣對身體傷害最大，用量不夠可能產生耐藥菌。耐藥菌引起的嚴重感染已成為臨床非常棘手的問題。”北京金象大藥房醫藥連鎖有限責任公司副總經理葉真向《中國科學報》記者介紹說。

　　無論是藥師被忽視，還是公眾的自以為是，其深層原因似乎都與史亦麗眼中所謂藥師“這項工作被認為沒有什么技術含量”有關。

　　門檻過低

　　“同等學歷，相關專業學科”的執業藥師考核門檻，使得藥師的專業性打了很大的折扣。

　　據了解，加拿大約有31000名執業藥師，這些人在成為用藥問題專家之前，至少要接受6年的專業藥學教育。

　　而在我國的執業藥師考試中，考生可能會被問到某個藥材的具體產地，同時會被問到某個藥物的分子式，這在某種程度上體現了執業藥師職能定位的模糊，由此導致執業藥師素質參差不齊，并在日常執業中處理具體問題時表現不一。

　　“如果藥師角色被忽略或服務質量無法保證，風險很大。”葉真強調，作為業內人士，大家深諳不合理用藥的風險，但又苦于沒有很好的解決辦法。

　　目前，我國有近43萬家零售藥店，其中拿到執業藥師證的工作人員有22萬多人，而注冊的只有8萬多人。同時，有些執業藥師專業技術并不合格，但因為藥師短缺，仍成為零售機構不得不用的專業資源。

　　今年6月1日，新修訂的《藥品經營質量管理規范》(簡稱GSP)將正式實施。據新版GSP規定，任何零售藥店都必須有執業藥師在崗，由此也引出巨大的藥師資源缺口如何填補的新問題。

　　新版GSP施行在即，零售藥店難免著急上火。“現在亟須解決藥師不足的問題。”葉真說。

　　“未來，執業藥師的考核標準不僅不會降低，還有可能增加入職資歷等新的內容。”康震透露，有關部門正在討論對藥店進行分類管理，如經營甲類OTC和處方藥的藥店必須設有藥師，其他非專業藥店則鼓勵其多元化經營。

　　規范缺失

　　1990年，Hepler和Strand兩位教授在美國藥學教育雜志上發表了《藥學服務的機遇和責任》，明確提出21世紀藥學的使命是藥學服務。文中提出，醫藥費用迅速上漲的原因是藥物使用相關的死亡率和住院率非常高，而這些問題可以通過藥師的咨詢、指導和監護來避免。

　　然而，在康震看來，目前這些理念在中國仍然“過于超前，難以實施”。

　　康震是典型的“空中飛人”，平時忙碌于四處宣講藥學實踐與藥事服務。在輿論為今年新版GSP出臺鼓與呼的同時，康震卻感到不小的遺憾，因為新版GSP沒有明確藥師的工作規范和服務質量要求，使得藥事服務在實踐過程中難免出現偏差與不足。

　　比如醫院藥劑科提供的咨詢服務，沒有任何文字記錄，這樣就無法真正從法律上保護患者的權益。

　　形成鮮明對比的是，美國聯邦政府1990年通過的OBRA-90法案要求藥師只執行三件事：前瞻性用藥適當性評估、用藥指導及記錄執行過程。盡管 OBRA-90法案因工作量過多、缺乏經濟報酬等問題，在執行當中也曾遇到阻礙，但正是這一重要的法案將藥師服務推廣開來，讓社會大眾了解了藥學專業的重要性。

　　多頭監管

　　王春花和史亦麗同樣是藥師，卻有著不同的資格認定程序。前者屬于零售藥店執業藥師，由藥監部門考核監管;后者則是主任藥師，隸屬于國家衛計委系統。

　　“一職兩制”是中國式藥師現狀的體現之一。本已參差不齊的藥師隊伍，因為多頭管理使得行業監管更加復雜。

　　從初級藥師一直考到主管藥師，王春花在醫院藥師的崗位上任職已有6年。后來，她隨丈夫移居上海，她本人進入零售藥店工作。到了藥店后她才發現，原來的藥師職稱在這里并不適用。她不得不重新考取零售藥店專業藥師的從業資格。

　　由于藥學人才主要集中在醫療機構，目前我國臨床藥師和執業藥師兩個體系彼此并未聯通，臨床藥師如果有意進入藥店，必須重新獲得執業藥師資格。

　　另一個值得注意的問題是，藥店本身屬于營利機構，隸屬于商務部管理。這種商業管理模式無法滿足藥品作為特殊商品的高度管控的需求，從而難以從法律和專業規范上對藥事服務形成有效的推動作用。

　　去年3月，商務部向國務院呈交了一份調研報告，指出“以藥養醫”的醫療制度痼疾，并請纓參與醫療改革，主張醫院藥房向社會剝離，讓醫藥服務終端做大做強。這一建議對藥店的藥品供應能力、藥事服務能力提出了新挑戰。

　　利益怪圈

　　“門診藥房不剝離，無法切斷利益鏈條。”康震說。

　　在現有的利益格局中，臨床藥師的審方工作難免遭遇“暗流”。如一般而言，藥方存在筆誤或疏忽造成的錯誤，可以通過藥師的審核予以解決;而一旦因藥師調劑處方觸及了醫師的利益，其則會遭致來自全院系統的抵制。

　　據介紹，藥師審方需要非常專業的知識背景，因此國外為體現藥師的專業價值，通常都需要支付藥事服務費。

　　醫師通過掛號、處方藥品等可以獲得提成，即使心理咨詢也是收費的，然而藥師在窗口提供用藥咨詢卻都是免費的;執業藥師在藥店所提供的患者咨詢、用藥指導、患者教育等服務，也是“免費賺吆喝”。

　　康震認為，對于藥店而言，消費者真正需要的是專業的藥事服務，但這部分服務的價值目前并沒有體現出來，由此導致執業藥師缺乏積極性。“在這一點上，藥店與醫院‘以藥養醫’的模式沒有什么區別。”

　　“企業靠藥事服務是無法維持生存的，所以它只能是輔助性手段。”葉真在多個場合強調應該給藥師地位，讓他們有職業的榮譽感。但是現實是殘酷的。

　　“這是一個怪圈。”王春花一語道破行業發展的窘境：為專業服務而生的執業藥師，如果不多賣藥，多推薦利潤高的藥品，收入就會受到影響。“這個行業人員流動很大，但只要是在門店，就都走不出這個怪圈。”她說。

　　單純高毛利而不是更合理的藥品銷售方式，使得藥師所能提供的藥學服務形同虛設，更使患者對藥師的信任岌岌可危。

　　一次，在聽完患者描述病情后，王春花給對方推薦了一種更為對癥的藥品。結果對方卻說：“我要什么你就給我什么，不要亂推薦，我不相信你。”這樣的不信任讓她很無語。

　　去年，北京金象大藥房免費為會員建了3000多份藥例，今年，這項工作由于成本問題將不得不被擱置。“企業出于維護品牌的需要會嘗試做一些公益性的工作，但不會長久，因為慢病管理缺乏可持續性的推動機制。”葉真表示。

　　“有付費才有專業認可。”康震說，藥師的責任感來自于專業認可和激勵措施，而不是簡單的道德約束或行業規范。

　　在不少受訪專家看來，讓藥學服務回歸本質，最終以患者獲得最佳的藥物治療結果為主旨，首先要打破利益怪圈，通過醫改來提高醫生醫療服務特別是藥事服務的價值，才能從根本上解決不合理用藥的社會問題。