中心靜脈穿刺置管術能迅速建立高效、可靠的深靜脈通道，已成為重大手術麻醉和危重癥救治中必不可少的重要技術之一。然而由于中心靜脈的解剖特點，其穿刺風險較大，一般應由具備一定經驗的高年資醫師操作。
1.患者資料
患者，女，59歲，身高160cm，體質量78kg，因“排便習慣改變伴便血1月”入我院普外科，診斷為乙狀結腸癌。入院后第7天置入經外周靜脈的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）（圖1），第8天在全麻復合硬膜外麻醉下行根治性結腸癌切除術，歷時73min，術程順利。第9天，患者出現寒戰發熱，體溫最高達39.3℃，抗生素治療效果不佳，普外科不排除PICC感染可能，于第11天拔除PICC，發熱很快好轉。
為繼續腸外營養治療，第13天午后，由麻醉科1名主治醫師經右側鎖骨下入路為其置入中心靜脈導管（central venous catheters，CVC）（樂普醫療，雙腔，規格型號LPPCVC2－70－20，生產批號201909006），置管長度12cm，過程順利，患者未訴不適。當晚輸液5～6h后，患者逐漸出現吞咽疼痛，繼而右側乳房區脹痛，尚能忍受。第14天中午12點左右，在輸入脂肪乳、氨基酸等液體后，患者出現右胸及后背針刺樣疼痛并持續加重，無胸悶氣短、呼吸困難。
主管醫師囑立即停止輸液，請麻醉科、胸外科緊急會診。經檢查，導管主、側腔均通暢，側腔回抽時有一定阻力；查床旁心電圖及心肌損傷標志物無異常，床旁胸片提示縱膈影較前增寬（圖2）；進一步檢查胸部CT，可見CVC管尖穿出上腔靜脈進入縱膈腔，縱膈內出現積液和積氣（圖3）；三維重建冠狀位圖像可見CVC前端有氣體包繞，進一步證實其位于血管外（圖4）。
多學科會診認為：（1）CVC致上腔靜脈穿孔診斷明確，管尖穿出血管大約2cm；（2）目前患者癥狀較輕，生命體征穩定，對于縱膈積液可暫不作處理；（3）CVC可能會繼續移位并致損傷加重，應在制定好各項緊急預案的前提下，盡早拔管。第15天早晨9點左右，在充分準備并嚴密監測下，由主管醫師拔除CVC并觀察30min，患者疼痛即刻減輕，無其他不適，當天下午15點左右復查CT，縱膈積液明顯減少。之后患者恢復良好，于第20天出院。
2.討論
中心靜脈穿刺置管術的常見并發癥有誤穿動脈、血腫、感染、血（氣）胸、心律失常、導管移位及外滲、血栓及栓塞等，極少危及生命。而中心靜脈穿孔是一種罕見而嚴重的并發癥，雖然發生率＜1%，但可能會繼發大出血、失血性休克、心包填塞等危重癥，死亡率較高，其高危因素主要有：肥胖（BMI≥30kg/m2）或消瘦（BMI≤20kg/m2）、操作者經驗不足、左側置管、CVC尺寸大或硬度高、反復穿刺及管尖位置不當等。
本病例操作者具備相當的穿刺經驗，采取了右側置管，導管尺寸及硬度適宜且穿刺過程順利，故靜脈穿孔的高危因素可能為肥胖（BMI為30.5kg/m2）或管尖位置不當。雖然本病例CVC置管長度（12cm）與X光導管遠端投影（右側6－7后肋間，圖2）均處于合理范圍內，但CT冠狀位圖像顯示CVC與上腔靜脈管壁形成了較大夾角（圖4），可能存在管尖斜刺血管壁，而腔靜脈隨呼吸和心率的周期性搏動以及患者體位變換引起的管尖移動，均可使管尖反復摩擦血管壁，最終導致穿孔。
由此可見，即使穿刺過程順利、CVC置管長度合理，仍不能完全避免由于管尖位置不當造成的靜脈穿孔。中心靜脈穿孔的繼發癥復雜多樣，應針對病情的輕重緩急制定不同的治療措施：若癥狀較輕、血流動力學穩定，可以先保守治療，待穿孔處假腔形成后，再謹慎調整或回撤導管，有條件的醫療單位宜在數字減影血管造影引導下進行；若出現大出血、嚴重的胸腔或縱膈血腫甚至心包填塞等危重癥，則應在積極處理危重癥的同時盡快拔管并封堵穿孔，可根據實際情況選擇介入治療（栓塞、彈簧圈、支架、球囊等）或手術治療（胸腔鏡、開胸）。
本病例CVC雙腔通暢且均能回抽血液，提示穿孔處周邊已有假腔形成，血液外滲范圍相對固定，加之上腔靜脈壓力較低，故考慮拔管造成大出血的風險較小。為避免導管繼續移動造成局部損傷加重，我們傾向于在密切觀察下盡早拔管。據以往報道，中心靜脈穿刺置管術后形成的縱膈血腫，若血腫小、血流動力學穩定，可采取保守治療；若血腫較大壓迫心臟或大血管，需要盡早手術以清除血腫、止血、引流，并預防性使用抗生素，以防治繼發的縱膈或肺部感染。
本病例提示，中心靜脈穿刺置管時，如存在上述CVC致靜脈穿孔的高危因素，術后應及時行CT檢查以明確CVC管尖位置。若發現管尖貼壁且角度過大，需警惕穿孔事件的發生，或者采取更為積極的措施，盡快將導管調整至理想位置以規避穿孔風險。