1 臨床資料
例1 男， 44 歲，面部皮膚糜爛、潰瘍、瘢痕伴疼 痛4 年。4 年前患者無明顯誘因于面部出現糜爛、 潰瘍、結痂、瘢痕，伴有疼痛、瘙癢。患者自訴與拔牙 后感染上“無名病菌”有關，反復用手指及刀具劃破 皮膚，直至出現糜爛、潰瘍才覺癥狀減輕; 因懼怕額 部瘢痕增長，試圖將其剜除，形成潰瘍-瘢痕惡性循 環。追問病史，患者在兒童期缺乏父母關愛，初中時 便輟學，平素性格內向，至今未婚，診治過程中發現 患者情緒不穩，易感傷落淚。皮膚科情況:額部可見 一線狀瘢痕，表面糜爛、滲出，面部散布大小不一圓 形或不規則狀糜爛、血痂，邊界較清( 圖 1a) 。多次 真菌鏡檢為陰性，結合奇特的皮損形態，不能用意外 傷害及其他皮膚病解釋，且患者具有人格障礙，故診 斷為人工皮炎。治療:首先對患者進行心理疏導，創 面給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子促進愈合， 外用夫西地酸乳膏預防感染，口服抗組胺藥止癢及 安神合劑( 醫院自配) 調節精神狀態。治療 2 個月 后，額部瘢痕表面糜爛愈合，面部皮損減輕( 圖1b) 。
例2 男， 74 歲，面部紅斑、糜爛伴瘙癢 2 個月。 2 個月前患者自覺面部瘙癢及蟻行感，自行采用“燒 燈火”療法，即用燈草芯一端浸蘸植物油直接或間 接點燒穴位，直至皮膚出現紅斑、表皮剝蝕、滲出，才覺癥狀緩解。皮膚科情況: 面部散在紅斑、糜爛、結 痂，呈大小不一圓形或類圓形，以口周較明顯( 圖 2a) 。真菌檢查陰性。診斷同例 1，采用類似心理干 預及藥物結合治療1 個月后，患者除口周仍有紅斑及 少許糜爛外，其余面部創面遺留有色素沉著( 圖2b) 。
例3
女， 17 歲，四肢瘢痕伴瘙癢9 個月。9 個月 前患者自覺皮膚瘙癢，用指甲搔抓，直至糜爛、出血 ( 患者奶奶曾目睹其將皮膚抓破)
，愈合后形成增生 性瘢痕。患者自幼智力障礙，生活不能自理。皮膚 科情況:四肢對稱散在分布綠豆至黃豆大瘢痕( 圖 3) 。診斷同上，給予口服沙利度胺聯合抗組胺藥止 癢，外用激素制劑止癢及多磺酸黏多糖抗瘢痕等，病 情好轉，正在隨訪中。
2 討論
人工皮炎或人為性皮炎屬一種精神障礙性皮膚 病，常見于人為障礙中［1］，患者有意識借助物理或 化學等手段自我造成皮膚損害，來達到滿足自身精 神心理需求、引起注意、同情或避免責任的目的，約 有2/3 患者隱瞞自傷行為。該病發病率為 0. 03%， 女性多見，男女比例為1∶ 3［2］，好發于青春期后期到 成年早期，系與兒童期情感缺失或一些軀體和性侵 犯等有關。人工皮炎可由刮、擦、叼、砍、燒燙、注射 等多種形式引起，皮損常位于手可觸及的范圍內，軀 體左側多見( 除外左利手) ，也可雙側對稱分布，形 態多奇特、不規則，分界清楚，表現為表皮剝蝕、潰 瘍、紅斑、瘢痕、色素沉著等，且以前兩種占主導［3］。 人工皮炎是一種排他性的診斷，首先需排除器 質性皮膚病，包括壞死性血管炎、大皰性皮膚病、壞 疽性膿皮病等，需結合病史及輔助檢查相鑒別;尚需 與其他精神性疾病相鑒別，如單一癥狀的疑病性精 神病中的寄生蟲妄想癥，后者屬于原發性精神性疾 病，患者頑固地認為皮膚被病原體所感染，卻缺乏任 何真正被感染的客觀證據，常訴瘙癢、蟻行感、挖掘 感，近一半患者有特征性“火柴盒征”，即用備好的 特定容器如薄紙、火柴盒或膠帶送來皮膚碎片、毛發 等“寄生蟲”標本要求檢查。該類患者存在妄想障 礙，對其自傷行為直言不諱，而本文3 例患者均無妄 想障礙，且隱瞞自傷行為，但其家人能提供患者自傷 皮膚病史，故可鑒別。 該病治療的首要任務是建立起醫生、患者及家 屬三者間的良好關系，醫生應避免與患者對抗，采取 接受、同情和不批判的態度，同時需要與精神心理學 家多學科協作［4］，運用心理治療聯合藥物治療。認 知行為療法、心理干預可幫助患者重建健康人格，皮 膚科治療可促進創面愈合、防止并發癥，必要時使用 抗精神病藥物治療［5］。可選擇抗精神病藥物( 包括 典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物) 、抗抑 郁藥物( 三環類抗抑郁藥、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑 SSＲIs) 、抗焦慮藥和情緒穩定劑，其中非典 型抗精神病藥物如奧氮平、利培酮對于治療患者的 自傷行為有利，可單獨使用或與 SSＲIs 聯合［3］。人 工皮炎是一種自限性疾病［6］，愈后取決于癥狀的嚴 重程度，兒童及青少年型患者愈后較好。病情通常 會隨著患者自身狀況的改善而緩解［7］，需通過持續 的監督、支持治療和定期門診檢查來維持療效。本 文3 例患者，因醫者與患者建立了良好的關系，采用 心理治療及藥物治療相結合，取得較好臨床療效。
參考文獻。