從2019ESC（歐洲心臟病學會年會）談心衰的基礎藥物治療

　　2019歐洲心臟病學會年會（ESC）于8月31日至9月4日在巴黎召開，會上公布一系列心衰相關研究結果，心衰治療的話題再次引起熱議。

　　溫故而知新-心衰治療理念演變

　　半個多世紀以來，心衰藥物治療理念經歷多次演變：從20世紀50-60年代的“解剖學階段”，到70年代“血流動力學階段”，再到90 年代以后，基于心衰基礎及臨床研究的突破，心衰治療理念進入“神經體液治療階段”。逐漸采用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑的“金三角”治療方案。

　　進入新世紀之后，新型心衰藥物不斷出現，心衰治療理念發生重要轉變。2014年PARADIGM-HF研究公布，將血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）——沙庫巴曲纈沙坦——20年來突破性藥物帶入臨床實踐。之后，歐洲/美國/中國三大指南，相繼給與沙庫巴曲纈沙坦一類推薦，替代ACEI或ARB，成為射血分數降低的心衰（HFrEF）的標準基礎治療方案。標志著“舊金三角” 時代被取代，以沙庫巴曲纈沙坦為基石的“新金三角”時代進入新紀元。

　　走進新時代-ARNI是心衰新基石治療

　　眾所周知，成為基礎及標準治療需要滿足以下條件：1）堅實的臨床證據；2）真實世界廣泛長期的人群驗證；3）明確的作用機制； 4)指南的一致推薦

　　沙庫巴曲纈沙坦具有挑戰“舊金三角”的堅實臨床證據

　　沙庫巴曲纈沙坦的III期臨床研究——PARADIGM-HF研究，結果顯示，對比傳統心衰藥物治療的金標準ACEi（依那普利），沙庫巴曲纈沙坦能進一步顯著降低HFrEF患者主要終點（心血管死亡或心衰住院）風險20%( p=0.0000004)，心血管死亡風險20%、首次因心衰住院風險21%、全因死亡風險16%。

　　根據假定安慰劑分析*，對比安慰劑，沙庫巴曲纈沙坦顯著降低HFrEF患者，主要終點（心血管死亡或心衰住院）風險43%、心血管死亡風險34%、因心衰住院風險49%、全因死亡風險28%（P值均<0.0001）；全面優于2019年ESC剛剛發布的DAPA-HF研究結果（對比見下圖）。

　　在以ARNI為心衰新基石治療的基礎上，SGLT2抑制劑是否可以進一步獲益

　　DAPA-HF研究中，11%的患者在沙庫巴曲纈沙坦治療基礎上，添加了達格列凈或安慰劑。來自2019ESC現場的圖片，為你揭曉答案！

　　DAPA-HF亞組分析發現：基線使用沙庫巴曲纈沙坦，添加達格列凈，對比安慰劑，主要終點無顯著性差異。

　　ARNI具有RCT和真實患者體驗的雙重認證

　　PARADIGM-HF研究是心衰領域迄今為止，HFrEF患者中規模最大、地域范圍最廣、與既往得到充分印證的標準藥物治療方案對比的死亡率-發病率臨床研究。 涉及47個國家，985個中心，入組8442例患者。此外，在急性失代償心力衰竭（ADHF）患者中，TRANSITION和PIONEER-HF研究證實血流動力學穩定后，院內起始沙庫巴曲纈沙坦具有顯著的臨床獲益。同樣，在真實世界中，以沙庫巴曲纈沙坦為基礎的“新金三角”已經讓超六十萬中國心衰患者獲益，療效和安全性進一步被證明。

　　ARNI具有明確的作用機制和國際多項指南一線推薦

　　沙庫巴曲纈沙坦同時作用于RAAS系統和NP系統，一方面抑制腦啡肽酶，阻斷利鈉肽降解、增強利鈉肽系統的保護作用，如擴張血管降低血壓、抑制交感神經張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等。另一方面阻斷AT1受體與高血管緊張素Ⅱ結合，從而抑制RAAS的不利作用。明確的作用機制，可帶來可靠的臨床獲益和安全性。目前，SGLT2抑制劑改善心衰的機制還不明確，與此同時，FDA對SGLT2抑制劑給出安全警告：可能引起酮癥酸中毒/急性腎損傷/生殖器感染/骨折等不良反應。

　　2018中國心衰指南：對于NYHA心功能II~III級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以沙庫巴曲纈沙坦替代ACEI/ARB，以進一步減少心衰的發病率及死亡率（I類推薦，B級證據）。

　　2019 歐洲ESC 心衰專家共識：對于因新發心力衰竭或失代償性CHF住院的患者，可起始使用沙庫巴曲纈沙坦，以降低不良事件的短期風險，由于這些患者已經處于高事件風險中，因此在開始使用沙庫巴曲纈沙坦之前，沒有必要檢測血漿利鈉肽水平。

　　2017美國ACC/AHA/HFSA指南：對于 NYHA II或III級，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的 HFrEF患者，推薦以沙庫巴曲纈沙坦替代ACEI或ARB，以進一步降低發病率和死亡率（I級推薦，B-R類證據）。

　　從“心”出發-心衰治療“新金三角”

　　在今年的ESC上，我們欣喜地看到多項心衰研究的持續開展，必將豐富臨床的治療選擇。目前，以沙庫巴曲纈沙坦為基礎的心衰“新金三角”是心衰治療的基石，在臨床使用上仍有很大提升空間。隨著心衰治療的逐步標準化，“新金三角”將幫助更多心衰患者提高生活質量。