低血鉀型遠端腎小管性酸中毒(RTA)又稱為I型RTA，原發性干燥綜合征(PSS)繼發I型RTA臨床較常見，但以剖宮產術后肺炎為首診的繼發于亞臨床PSS的不完全性I型RTA病例卻罕有報告。在孕產婦中一旦該癥被漏、誤診，可能耽誤病情，造成不良妊娠結局，影響母嬰預后。因此，筆者通過收集3例獲治愈且母嬰預后均佳的以剖宮產術后肺炎為首診的繼發于亞臨床PSS的不完全性I型RTA患者的臨床資料，總結其臨床特點及診療方法，分析其誘因，以避免該病的漏診、誤診，使得該類患者在孕前得到更早診斷與治療，并獲得最佳母嬰結局。
1.臨床資料
產婦1:27歲，因宮頸瘢痕于2014年4月8日在我院產科行剖宮產術(分娩時孕39周)，手術順利，母嬰一般情況良好，產后正常哺乳，術后常規預防性使用抗生素(靜脈滴注頭孢替唑，4g/d)3d。術后第6天發熱，體溫38.4℃，無畏寒，無流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無肛門墜脹，無尿道刺激征，無乳房脹痛及異常惡露;產科檢查:腹部手術切口未見異常，無腹部(包括宮底、宮旁及附件)壓痛及觸痛，附件未觸及包塊，輸卵管不增粗，子宮活動不受限，宮頸移動無疼痛;既往體健，否認自身免疫性及腫瘤疾病史，孕期及術前查肝腎功能、電解質、尿常規均無異常。結合病史及以上臨床特點，排除產褥期感染，遂以“不明原因發熱”轉入內科繼續診治，轉入前給予物理降溫等對癥處理，未作其他特殊治療。轉入時體格檢查:體溫38.2℃，血壓104/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，呼吸22次/min，咽部稍紅，齲齒1枚，心率87次/min，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，乳腺未捫及腫塊或硬結，余查體無異常。輔助檢查:血常規白細胞計數5.2×109/L，中性粒細胞比例78%;C-反應蛋白(CRP)55mg/L(分娩后產婦正常參考值為≤48mg/L);肝功能(ALT)58U/L，AST60U/L;心肌酶肌酸激酶(CK)160U/L;電解質血鉀3.2mmol/L，血鈣1.91mmol/L，氯110.5mmol/L;尿常規正常;血培養陰性，流感病毒、EB病毒、肺炎支(衣)原體IgG、IgM均為陰性;腎臟B超無異常;胸部CT提示右下肺斑片狀炎癥浸潤陰影，符合肺炎。診斷:肺炎。經靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦(2g/次，1次/8h)及同時口服氯化鉀緩釋片(1g/次，2次/d)等對癥治療7d，復查胸部CT提示肺部炎癥基本吸收;抗感染治療3d后體溫降至正常，3d后復查ALT70U/L，AST68U/L，CK170U/L，血鉀3.3mmol/L，血鈣0.97mmol/L，氯112.4mmol/L，血pH7.25，尿pH7.6，尿鈣7.9mmol/24h(正常參考值為2.5～7.5mmol/24h)，遂進一步檢測相關指標，結果顯示抗干燥綜合征A抗原(SSA)抗體陽性，抗干燥綜合征B抗原(SSB)抗體陰性，IgG17.8g/L(正常參考值為7.2～16.9g/L)，唾液靜態流率陽性，符合亞臨床PSS繼發不完全性I型RTA的診斷。治療:停止哺乳，給予潑尼松片30mg/d，晨起頓服，連續服用8周后逐漸減量(每周減10%)，直至每日5mg維持;同時口服10%枸櫞酸鉀溶液(20ml/次，3次/d)，治療約2周后復查血電解質及血、尿pH值、尿鈣等均恢復正常，抗SSA抗體轉陰，隨訪1年，患者病情穩定。
產婦2:28歲，因胎兒臀位于2015年5月10日在我院產科行剖宮產術(分娩時孕39+1周)，手術順利，母嬰一般情況良好，產后正常哺乳，術后常規預防性使用抗生素(靜脈滴注頭孢西丁4g/d)3d。術后第7天出現發熱，體溫38.5℃，無畏寒，少許流涕，無鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，亦無肛門墜脹、尿道刺激征、乳房脹痛等，惡露正常;產科檢查:腹部手術切口未見異常，無宮底、宮旁及附件壓、觸痛，附件未觸及包塊，輸卵管不增粗，子宮活動不受限、宮頸移動無疼痛;既往體健，否認自身免疫性疾病、腫瘤等家族遺傳性疾病史，孕期及術前檢查肝腎功能、電解質、尿常規均正常;胸部CT示雙下肺小片狀炎性陰影。結合病史及以上臨床特點，排除產褥期感染，僅給予物理降溫等對癥處理，于發熱第8天以“肺炎”轉入內科繼續診治。轉入時體格檢查:體溫38.5℃，血壓110/72mmHg，呼吸24次/min，咽部充血，心率90次/min，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音，乳腺未捫及硬結或膿腫，亦無壓痛，腹部手術切口愈合，余查體無異常。輔助檢查:血常規WBC7.3×109/L，中性粒細胞比值78%;CRP61mg/L;肝功能ALT69U/L，AST67U/L;心肌酶CK169U/L;電解質血鉀3.3mmol/L，血鈣1.94mmol/L，氯109.7mmol/L;尿常規正常;血培養陰性，流感病毒、EB病毒、肺炎支(衣)原體IgM、IgG均為陰性;腎臟B超示雙腎小結石。診斷:肺炎。經靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦(2g/次，1次/8h)、氯化鉀(1.5g/d，1次/d)及口服氯化鉀緩釋片(1g/次，2次/d)8d后，體溫正常，復查胸部CT提示肺部炎癥消退，復查ALT78U/L，AST67U/L，CK181U/L，血鉀3.2mmol/L，血鈣0.96mmol/L，氯116.3mmol/L，血pH7.30，尿pH7.8，尿鈣8.5mmol/24h，檢測抗SSA、抗SSB均呈陽性，IgG19.8g/L，唾液靜態流率陰性，唇腺活檢示小唾液腺組織淋巴細胞浸潤，符合亞臨床PSS繼發不完全性I型RTA的診斷。治療:停止哺乳，給予潑尼松片30mg/d，晨起頓服，連續8周后逐漸減量(每周減10%)，直至每日5mg維持;同時口服枸櫞酸合劑(20ml/次，3次/d)及10%枸櫞酸鉀溶液(20ml/次，3次/d)，治療約2周復查血氣分析、電解質、尿pH值、尿鈣等指標均恢復正常，抗SSA、SSB抗體轉陰，隨訪1年，患者病情穩定。
產婦3:28歲，因胎兒臍帶過短于2016年2月17日在本院產科行剖宮產術(分娩時孕38+6周)，手術順利，母嬰一般情況良好，產后正常哺乳，術后常規預防性使用頭孢夫辛(4g/d，1次/d)及奧硝唑(1g/d，1次/d)靜脈滴注3d。術后第5天出現發熱，體溫38.3℃，無畏寒，無流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，未訴肛門墜脹、尿痛、乳房脹痛等，惡露正常;產科檢查:腹部手術切口未見異常，無宮底、宮旁及附件壓、觸痛，附件未觸及包塊，輸卵管不增粗，子宮活動不受限，宮頸移動無疼痛，下肢無腫痛;既往體健，無自身免疫性疾病、腫瘤等家族遺傳性疾病史，孕期及術前查肝腎功能、電解質、尿常規均正常。結合病史及以上臨床特點，排除產褥期感染，科給予物理降溫等對癥處理。遂于發熱第6天以“不明原因發熱”轉入內科繼續診治。轉入時體格檢查:T38.3℃，血壓114/76mmHg，呼吸23次/min，乳腺無觸壓痛，咽部紅，齲齒2枚，心率88次/min，各瓣膜聽診區未聞及雜音，左肺(背部)呼吸音減低，雙肺未聞及啰音，腹部手術切口愈合良好，余查體無異常。輔助檢查:血常規WBC7.9×109/L，中性粒細胞80%;CRP70mg/L;肝功能ALT76U/L，AST65U/L;心肌酶CK179U/L;電解質血鉀3.4mmol/L，血鈣2.0mmol/L，氯112.2mmol/L;尿常規正常，血培養及流感病毒、EB病毒、肺炎支(衣)原體IgM、IgG均為陰性;腎臟B超無異常，胸部CT提示左下肺野呈小葉狀炎性浸潤影，左肋膈角積液，符合肺炎。診斷:肺炎。經靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦(2g/次，1次/8h)、氯化鉀(1.5g/d，1次/d)及口服氯化鉀緩釋片(1g/次，2次/d)7d后，患者體溫正常，復查胸部CT提示肺部炎癥大部分吸收，ALT80U/L，AST71U/L，CK189U/L，血鉀3.4mmol/L，血鈣0.95mmol/L，氯117.0mmol/L，血pH7.32，尿pH7.7，尿鈣8.0mmol/24h，查抗SSA、抗SSB均陰性，IgG20.7g/L，唾液靜態流率陽性，符合亞臨床PSS繼發不完全性I型RTA的診斷。治療:停止哺乳，給予潑尼松片30mg/次，晨起頓服，連續8周后逐漸減量(每周減10%)，直至每日5mg維持。同時口服10%枸櫞酸鉀溶液(20ml/次，3次/d)及枸櫞酸合劑(20ml/次，3次/d)。治療約3周復查血氣、電解質及尿pH值、尿鈣等恢復正常，抗SSA、SSB抗體仍陰性，隨訪患者病情穩定。
2.討論
本文中3例產婦均為年輕女性，既往體健，否認自身免疫性及腫瘤疾病史，孕期及術前查肝腎功能、電解質、尿常規均無異常，以剖宮產后不明原因發熱為首診表現，肺部CT均提示肺炎，且給予抗生素治療后體溫均能恢復正常，肺部CT提示炎癥吸收好轉，考慮發熱的原因為肺炎。在抗感染治療過程中，出現無癥狀性低鉀，補充氯化鉀后血鉀不回升，伴血氯升高，且尿pH、鈣高，血pH低而臨床無酸中毒的表現，故考慮為不完全性I型RTA。國內有學者報告30%～50%的PSS患者有腎損害，主要表現為I型RTA。因此，雖然3例產婦均缺乏口干、干燥性角結膜炎等PSS患者最常見的唾液腺、淚腺等受累的癥狀，但考慮其均為女性，且在剖宮產后約1周以患肺炎發病，有齲齒、腎結石及肝轉氨酶、CK高等非特異性表現，遂作唾液和唇腺檢查，最終確診亞臨床PSS繼發不完全性I型RTA。3例產婦兩次查肝轉氨酶、CK高，不能僅解釋為應用抗生素、手術損傷骨骼肌所致，更可能與亞臨床PSS累及肝臟有關。因此，對于妊娠期和產后婦女(包括計劃懷孕婦女)，一旦出現上述臨床表現，要積極排除PSS等相關自身免疫性疾病。此外，我們推測感染可能為此3例病例的誘因，并與妊娠期和產后激素水平的變化協同作用，使亞臨床、隱匿或不典型的PSS顯性化，但具體機制不明。手術、分娩后孕婦由于體力難以恢復，加之其他多種因素的綜合作用，發生院內感染的概率增加，本文3例產婦均存在院內獲得性肺炎，除發熱外，臨床并無明顯呼吸道癥狀，因此，在排除產褥期感染等的同時，應及時作肺部影像學檢查，以避免延誤產婦肺部感染的診斷與處理。近年有研究顯示，感染(主要是細菌感染)可致血清白蛋白濃度降低、WBC增加、炎性因子釋放，感染性抗原誘導自身抗體產生并形成循環免疫復合物。
此外，亦有臨床研究顯示PSS可能與幽門螺桿菌密切相關。本文3例病例發生RTA前均有有發熱等病毒感染的前驅癥狀，故不能排除亞臨床PSS繼發I型RTA與病毒的關系。有學者指出，EB病毒感染參與PSS發病，能促發自身免疫性唾液腺炎。目前研究表明，病毒可能直接感染腺體和(或)腺外組織細胞，在細胞內自我復制而致細胞損害;病毒感染激活固有免疫應答，通過巨噬細胞的作用清除病毒和受感染的細胞;適應性免疫應答被激活，通過T淋巴細胞清除病毒和受感染的細胞。本文3例患者的WBC水平均不高，可能與免疫和補體介導的粒細胞減少有關。
總之，亞臨床PSS起病更隱匿，雖然癥狀輕微，但臟器病變較重，特別是對以單一腺外表現為首發的育齡期婦女，不易被重視而致漏、誤診而延誤治療。對此，臨床醫生需重視，要打破慣性思維，詳細了解病情，并及時進行相關檢查，診斷、干預越早患者預后越好。本文3例產婦如能在孕前更早得以診療，其治療效果或許更佳，亦對母嬰結局更有利。而肺炎及其致病微生物與PSS的關系有待進一步研究。