表 2 凍融胚胎移植第1周期詳細情況
表 3 凍融胚胎移植第2周期詳細情況
圖1 增殖期子宮內膜 (HE ×200)
圖2 子宮內膜ER腺體和間質(+++)(100×)
圖3 PR腺體和間質(+++)(100×)
=
圖4 腎上腺CT檢查: 兩側腎上腺增生, 左側為甚
2 討論
2.1 非典型21-OHD與不孕 21-OHD在腎上腺增生患者是最常見的發病類型, 而非典型性21-OHD發病隱匿, 臨床表現不典型, 一般為多毛癥、閉經、月經稀發、痤瘡、陰蒂增大、不育等,
很容易與 PCOS 混淆, 延誤診治。據統計, 經典型發病率約為1︰15 000[3], 臨床表現明顯, 常在出生后即出現癥狀, 非經典型
21-OHD 在不同人群中的發病率存在很大的差異(0.1%~1.0%), 而在高雄激素血癥的婦女中可達1%~10% [4]。
由于雄激素過多而干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌, 引起 LH/FSH 比值改變, 導致排卵異常, 因此21-OHD的女性生育能力普遍低于正常女性。研究表明[5], 在非典型 21-OHD患者中, 未經治療的患者妊娠率約為52.9%; 在使用糖皮質激素及促排卵治療后, 非經典型 21-OHD 的妊娠率可上升至83%, 接近正常人群妊娠水平。此外, 高 P 水平是導致不孕的因素之一, 升高的孕激素對于子宮內膜容受性、胚胎著床等存在不利影響。在人類輔助生殖技術的研究中顯示, 當孕激素水平超過150 ng/d L, 與妊娠率降低相關[6]。P水平較高可能影響子宮內膜的容受性, 對輸卵管的活動、宮頸黏液, 精子穿透等均產生負面影響。也有研究認為[7-9], 高孕酮血癥會影響卵子質量, 從而導致臨床妊娠率下降。以上數據提示, 早期的臨床干預, 可提高 21-OHD 患者的妊娠率及妊娠結局。
非典型21-OHD患者生育力較正常育齡女性低, 首要的治療原則為糖皮質激素替代治療。使用糖皮質激素后未能恢復排卵, 必要時可使用克羅米芬和促性腺激素誘導排卵,或嘗試使用芳香化酶抑制劑、雄激素受體拮抗劑、螺內酯等[10]。本文患者擬診斷為非典型 21-OHD, 其臨床癥狀主要表現為不孕、月經稀發、異常子宮出血等, 血生化檢查以高孕酮血癥為主要表現。患者在助孕過程中, 口服糖皮質激素替代治療的同時進行直接促排卵治療成效可觀。應用糖皮質激素治療不僅可降低高孕酮血癥, 而且通過抑制促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropichormone, ACTH)分泌糾正過多腎上腺來源的雄激素合成; 另一方面補充患者腎上腺皮質激素的不足, 從而改善排卵障礙。患者內膜診刮結果提示, 子宮內膜ER及PR表達正常, 可排除受體缺乏引起的內膜增長欠佳。在糖皮質激素維持治療后的解凍移植過程中, 為了解決內膜薄的問題, 后期加用小劑量阿司匹林可改善子宮血液供應, 促進子宮內膜發育。通過調整助孕方案,患者最終獲得良好的效果: 雙側卵巢可見優勢卵泡發育, 內膜厚度達 9.0 mm。移植 2 枚第 5 日囊胚, 獲得臨床妊娠。
2.2 腎上腺皮質類固醇激素合成與相關基因突變間的相關性 腎上腺皮質分泌糖皮質激素、鹽皮質激素、性腺激素三類激素分別調節人體各種生理及代謝過程。由類固醇激素合成途徑可知, 各種類固醇激素的前身都是膽固醇, 膽固醇可以在膽固醇側鏈裂解酶作用下衍化生成孕烯醇酮, 孕烯醇酮有三個轉化途徑, 經 17- 羥孕酮、孕酮或脫氫表雄酮轉化為糖皮質激素、鹽皮質激素和性激素三種類固醇激素。在合成途徑中發揮重要作用的5種酶, 分別是17α-羥化酶、21-羥化酶、3β- 羥化酶、11β- 羥化酶和 P450 氧化還原酶。編碼羥化酶的功能基因發生突變是造成一系列的羥化酶缺陷癥原因。基因突變按照堿基變化的情況可大致分為點突變(包括小片段缺失和單個堿基置換), 較大片段轉位, 全基因或部分基因缺失等。目前國內 21-OHD 除了常見 9 種突變(Del、Exon3Del8bp、Q318X、Exon6Clyster、I172N、R356W、IVS2A/C-G、P30L和V281L)外還發現多種復合雜合突變, 其中 P30L、V281L、P453S 和啟動子區域輕度突變是非典型21-OHD 主要突變[11]。CYP17A1 基因位于 10q24.3 區域, 含有8個外顯子和7個內含子, 主要編碼17α-羥化酶和17, 20碳鏈裂解酶的合成, 在腎上腺類固醇激素合成通路中發揮與21- 羥化酶相似的重要作用。但各種羥化酶缺陷癥基因型與臨床表現間的關聯性并非絕對對應的, 往往存在一些無義突變或同義突變, 僅造成酶活性輕度下降。
2.2.1 CYP21A2基因突變與非典型21-OHD的發生 非典型21-OHD 是由于 CYP21A2 基因突變引起 21- 羥化酶合成障礙,導致皮質類固醇合成減少或合成障礙、雄激素合成過多。21-OHD 是染色體隱性遺傳病, 按照孟德爾遺傳定律, 當 2 個等位基因同時發生突變時才會發病, 若2個等位基因存在相同的基因缺陷, 即基因型為純合子; 若2條基因都有缺陷, 但是在不同的位點, 即復合雜合子型。CYP21A2基因突變種類繁多,多數患者基因型為復合雜合子型, 少部分為純合子型。人群中CYP21A2 基因突變攜帶率約1/60。在亞洲人群中, 經典型21-OHD 基因突變的純合子攜帶者約為 1/60, 非經典型 21-OHD 基因突變的攜帶者為 1/50~1/5[12]。目前已有報道的CYP21A2 基因突變類型超過 160 個, 其中大多為點突變、小缺失、小插入和完全重組等。王瑞芳等[13]對中國 21-OHD患者進行基因測序, 結果在 CYP21A2 基因的等位基因上檢測到 30 種不同的突變, 其中包括點突變(74.3%)、大片段缺失(19.8%)和多位點連鎖突變(5.9%)。而依據基因克隆測序結果及基因測序峰圖可知, 本次報道的這例患者屬于 CYP21A2 基因純合突變, 突變類型屬于堿基缺失, 進而導致終止密碼子的提前出現, CYP21A2 編碼蛋白截短, 從而引發21羥化酶活性受損及臨床的相應癥狀。經查閱, 目前暫無此位點的突變報道, 但還尚不足以判定該突變是否屬于致病突變。結合患者的臨床癥狀、高孕酮的生化檢查結果, 以及經糖皮質激素治療后孕酮降至正常范圍, 考慮該突變與非典型21-OHD致病可能性大, 但還需進一步行基因功能檢測以及人群大樣本的分析研究, 以證明該基因突變的致病相關性。