2.3 并發癥及其處理
2.3.1 機械并發癥及處理
機械故障有離心泵故障、離心泵前破裂、離心泵后破裂、靜脈端管路破裂或脫出、治療期間中心靜脈穿刺或插管與大氣相通、插管脫出等，嚴重威脅患者的生命；慢性機械故障有跨膜壓差>40mmHg、出口側血栓、D-二聚體水平升高且纖維蛋白原（FIB）<2g/L、出口端PaO2<150mmHg、PaCO2>50mmHg等，若處理不及時則可導致不良事件發生，故應考慮更換系統。
2.3.2 患者并發癥及處理
（1）患者ECMO輔助治療期間出現下肢缺血：表現為皮溫差異、關節僵硬、末梢SpO2下降、腿圍增粗、自感腿部麻木脹痛、彩色超聲示下肢血流緩慢，需6F股動脈鞘管緊急開通血流。
（2）患者ECMO輔助治療期間出現心臟驟停，無需進行心肺復蘇，需及時處理異常心律，加大ECMO血流量，待其心率恢復后調整流量和呼吸機模式。
（3）ECMO輔助治療期間偶爾發生溶血、腎衰竭，則需及時檢測患者游離血紅蛋白，同時尋找并處理原發因素，及時行CRRT。
（4）V-AECMO治療期間患者出現上、下肢SaO2差異明顯，可加大血流量或改為V-A-VECMO模式。
（5）V-VECMO治療期間患者出現藥物治療已難以維持血流動力學穩定的情況，亦可改為V-A-VECMO模式。
（6）患者無脈壓差，可行超聲檢查排除心外壓迫，或降低ECMO流量、加強抗凝、強化血管活性藥以開放主動脈瓣。
（7）在ECMO輔助治療期間患者出現左心持續膨脹，可行病因解除處理〔經皮冠狀動脈介入治療（PCI）〕，或增加PEEP以降低左心室前負荷、降低平均動脈壓（MAP）以降低左心室后負荷，同時增加ECMO流量。
（8）患者SaO2降低，可增加氧供，如增加血流量、補充血色素、提高氧濃度、減少耗氧量等。
2.4 容量管理
COVID-19患者肺泡腔內可見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成，肺泡隔血管充血、水腫，部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化；肺內支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內可見黏液及黏液栓形成；肺水增多，胸部CT及X線檢查均可見雙肺彌漫高密度影。此時，需通過膠體降低滲透壓差，使肺泡及肺組織間的水分回到血管內，同時加強利尿，減少血容量，把肺“拉干”。
這種情況可導致下腔靜脈塌陷、變異度增加，使得ECMO引流管貼附于下腔靜脈血管管壁，導致ECMO流量減少，臨床可通過調整下腔靜脈引流管的位置或增加1根引流插管來解決，必要時加用去甲腎上腺素等血管活性藥物來進一步維持血壓與血容量，以最大程度減少肺水的同時增加ECMO輔助治療力度。
2.5 ECMO輔助治療體會
COVID-19是以肺部病變為主要表現的新型傳染病，重型或危重型患者病死率遠高于普通病毒性肺炎者，且死亡病例中以60歲以上居多，存在基礎疾病者病死率更高。COVID-19患者死亡的主要原因為肺泡發生結構性改變、肺換氣功能障礙（表現為ARDS或呼吸衰竭），此外，老年、序貫器官衰竭估計評分（SOFA評分）、入院時D-二聚體水平>1μg/L、病毒載量等均與COVID-19患者死亡相關。
ECMO作為治療重癥患者的一種生命支持手段，在治療和管理上也存在困難：（1）醫務人員需采用三級防護，而護目鏡、防護服影響實際操作的精確度；（2）ECMO設備體積大、管路復雜，對治療醫師和護理人員有一定的技術考驗；（3）耗材供給不足，增加了上機、置管及管理的難度；（4）ECMO作為有創操作，治療期間的并發癥可能會直接影響治療效果；（5）ECMO設備使用消殺時間較長，一定程度上導致ECMO設備供給不足。
ECMO作為短期、有效的替代心肺功能的機械輔助裝置，在治療ARDS患者中具有確切療效，同時其在呼吸系統傳染病（如腺病毒肺炎、H7N9禽流感等）中也取得了一定效果，并被寫入《人感染H7N9禽流感防治指南》中。在COVID-19疫情中，已陸續有文獻報道了應用ECMO輔助治療成功的案例，本院2例患者痊愈出院，故認為ECMO可作為危重型COVID-19患者的挽救性治療手段。
故排除禁忌證后盡早啟動ECMO，并了解不同ECMO模式所能提供的支持和氧的差異性分布、充分評估患者心肺功能、合理選擇輔助模式、精細化管理容量、輔以抗感染等綜合治療、嚴謹評估后撤機才能提高危重型COVID-19患者的存活率。
3.小結
ECMO為治療危重型COVID-19患者爭取了更多的時間，并且介入時機、模式選擇、并發癥的預防及處理至關重要，COVID-19患者一旦啟動ECMO則是一場持久的攻堅戰，不僅要有合理的個體化治療方案和醫護人員應對病情千變萬化的能力，也要有堅定不移的信念和永不言敗的精神，更需要多學科全力協作，只有這樣才能夠降低危重型COVID-19患者病死率，促進重癥醫學學科發展。