人工全髖關節置換術是治療髖關節疾患的最有效的方法之一。骨水泥是骨水泥型全髖關節置換術中不可缺少的材料，骨水泥植入可引起一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴重低氧血癥、心肌梗死、肺動脈壓增高、休克甚至心跳驟停等骨水泥植入綜合征（bone cement implantation syndrome, BCIS）。
本例患者在術中植入骨水泥后發生心跳驟停，我們立即實施升壓、氣管插管、擴容、胸外心臟按壓、激素沖擊療法及溶栓等搶救治療方法，患者恢復自主心率，生命體征平穩，搶救成功，報道如下。
1.臨床資料
患者女性，85 歲。因右髖部摔傷致活動受限3h余急診入院。患者入院時神志清楚，既往有高血壓病15 年，冠心病史5 年，入院時血壓170/100mmHg，心率不齊，心率89 次/min。入院后X線片提示：右股骨頸頭下型骨折，骨折斷端旋轉移位。三維CT檢查提示：右側股骨頭骨折（頭下行），斷端移位明顯。心電圖及心臟超聲提示有心房顫動、左心室肥厚伴勞損、高血壓、中度肺動脈高壓與冠心病改變。
入院后調整一般內科情況，積極控制血壓、改善心功能，待內科情況改善后在腰硬聯合麻醉下患者取左側臥位行右側全髖關節置換術。麻醉順利，術者充分暴露術野，取出股骨頭，用擺鋸切斷股骨頸殘端，選擇合適的人工股骨頭，擴大股骨髓腔，反復沖洗髓腔注入骨水泥并安裝假體完畢后約1min，患者血壓突然降至40/33 mmHg,心率降至42 次/min，觸及橈動脈及頸動脈無明顯搏動，立即給予麻黃素10mg、阿托品0.5mg 靜脈注射，患者血壓未回升，給予多巴胺20mg靜脈注射，患者血壓回升不明顯，立即靜脈注射腎上腺素1mg，100ml生理鹽水加異丙腎上腺素1mg緩慢靜脈滴注。同時迅速關閉切口調整體位為平臥位，建立第二條靜脈通道，立即行氣管插管機械通氣。
請心內科及超聲科會診，心臟超聲提示患者心電機械分離，右心室內有大量云霧狀回聲，考慮是氣體或脂肪栓，提示肺動脈栓塞可能。立即進行胸外心臟按壓，經有效心肺復蘇后患者恢復自主心率，心率維持在88~95 次/min。于15min 后患者心率再次下降至35 次/min，心臟超聲提示仍有心電機械分離現象，右心室內仍有云霧狀回聲，血壓與脈搏均無法測出，再次持續行胸外心臟按壓，給予腎上腺素1mg 靜脈注射，給予地塞米松10mg，甲強龍注射液1g 行激素沖擊療法，靜脈滴注丹參注射液20ml及低分子右旋糖酐500ml擴充血容量，行尿激酶（UK）500000u 加生理鹽水20ml 用微量注射泵10min 內注入完畢的溶栓治療。10min 再次恢復自主心率，心率122~143 次/min，血壓維持在75~108/40~56mmHg，搶救成功。在手術室觀察40min 患者生命體征平穩后轉送至ICU進一步治療。
2.討論
本例患者在擴大骨髓腔填塞骨水泥，植入假體后發生BCIS，患者心跳驟停。立即進行心肺復蘇，同時行心臟超聲檢查，發現患者右心室內有大量栓子存在，可能是由于髓內腔壓力增高導致骨髓、脂肪和骨顆粒等經損傷的小靜脈進入循環系統形成肺栓塞。
由于在第一時間明確了肺栓塞的診斷，為下一步進行激素沖擊療法及溶栓等針對性的搶救治療方案贏得了寶貴時間。對于BCIS 發生的高危患者，建議有條件的醫院常規進行經食管多普勒超聲血液動力學監測，能更早地發現BCIS，以便及時對癥處理。手術患者術中一旦發生肺栓塞會使呼吸循環功能發生嚴重障礙直至呼吸心跳驟停，應在進行心肺復蘇的同時立即行溶栓治療，本例患者采用尿激酶溶栓2h 法，按照尿激酶20000u/kg的劑量用微量注射泵泵入。對于此類患者應于術前常規準備深、淺兩路靜脈通道，以保證緊急情況下的輸液、輸血及用藥。在手術開始前如患者心臟功能允許，可快速補液1000~1500ml，以達到擴容和稀釋血液的目的。
術中密切觀察手術患者的生命體征，特別在切除股骨頭及髖臼研磨中出血較多，易造成血壓下降，應立即加快輸液速度，晶體與膠體交替輸入，補充血容量，維持循環穩定，保護心肌。在填充骨水泥前可先擴容，使用縮血管藥物來預防血管擴張，防止血壓下降。術前做好充分的準備工作至關重要，為預防BCIS 應加強術前評估，選擇適宜的麻醉方法，嚴格手術指征，規范手術模式。
本例患者在麻醉方法上選擇的是腰硬聯合麻醉，因患者心肺功能差，應將麻醉平面控制在T10 以下，達到阻滯完全，肌松效果好并對患者的呼吸循環功能影響小的效果，同時給予患者面罩給氧以維持其氧供需平穩。對于此類患者也可選擇全身麻醉的方法，在加壓注入骨水泥和插入股骨柄時全麻患者應加大機械通氣量，硬膜外麻醉鼓勵患者深呼吸，以促使血液內的骨水泥單體由肺部排出。
本例患者髖部骨折，且處于高凝狀態，血栓栓塞處于極高危險組，術中發生了肺栓塞。對于此類栓塞發生的高危患者術前可常規進行預防性的溶栓、抗凝治療，目前我院采用的治療方法是皮下注射低分子肝素鈉4250u 1 次/d 直至術前24h 停藥，以降低術中和術后發生栓塞的可能性。如果患者病情允許，在不影響其預后的條件下盡量選擇非骨水泥型假體以降低肺栓塞的發生率。術中擴髓后用脈沖式沖洗器徹底沖凈髓腔內的骨髓、骨渣、脂肪和血塊等可有效預防骨水泥相關的肺栓塞。骨水泥等成分入血可能是引起BCIS 發生的原因。
為預防和減輕骨水泥對人體的毒性作用，必須熟知骨水泥的性質，掌握正確的調制方法及填充骨水泥的時機。在不影響骨水泥固定作用的前提下，調配骨水泥應充分攪勻預先聚合，等其反應成團再使用，灌入髓腔時保持接觸面干燥無血，植入時輕柔用力，不能猛力錘入。盡量降低骨水泥混合后的溫度，減少單體的產生和空氣進入，以防止BCIS 的發生。應用腎上腺素鹽水沖洗骨髓腔、腎上腺素鹽水紗布填塞骨髓腔后植入骨水泥的方法是預防BCIS發生的有效措施之一。