1.2診斷
根據臨床表現及影像學資料診斷為右側顳下頜關節骨關節病。1.3治療過程于2016-08-11進行了右側顳下頜關節探查術，術中見右側關節腔內纖維組織及滑膜增生明顯，髁突嚴重變形，關節面凹凸不平，軟骨嚴重退變，關節盤穿孔（圖2a）。手術切除嚴重變形的髁突（圖2b），并進行了Biomet標準型人工關節置換。術后病理診斷為右側髁突骨關節炎（圖3）。患者術后疼痛消失。術后1年半隨訪檢查顯示，咬合關系穩定，張口度為36mm；頭顱側位片顯示人工關節位置良好（圖4）。
圖2 術中照片。a右側關節盤斷裂穿孔變形，髁突表面凹凸不平；b髁突和殘余關節盤標本
圖3 髁突切片HE染色（光鏡，×200）。軟骨細胞排列紊亂，喪失正常的軟骨層次，軟骨與骨界限不清，滑膜內可見增生的血管
圖4 術后頭顱側位片。
2.討論
1951年，Thorn采用膝關節腔內注射糖皮質激素治療風濕性關節炎，可起到抗炎、緩解癥狀、減少滲出的作用。后續也被應用于顳下頜關節，主要針對緩解疼痛癥狀。隨著技術的發展，醫生們發現多次注射激素后，患者的關節疼痛雖有改善，但關節軟骨出現加速破壞的現象。Mcalindon等通過隨機臨床試驗，探討關節腔注射激素對膝關節骨關節炎患者軟骨量及疼痛程度的影響；試驗組注射曲安奈德40mg，對照組注射等量生理鹽水，每12周注射1次，持續2年，應用MRI檢查膝關節軟骨體積，并通過量表反映疼痛程度；結果表明，對有癥狀的膝關節骨性關節炎患者，試驗組軟骨體積損失量較對照組明顯增大，兩組疼痛無明顯差異。
研究發現，糖皮質激素損傷關節軟骨的機制包括抑制軟骨細胞增殖、促進軟骨細胞凋亡、影響軟骨內基質的代謝、破壞軟骨下骨的生理環境等。Nakazawa等體外實驗表明，較高劑量的糖皮質激素能直接誘導軟骨細胞發生明顯地凋亡，其凋亡機制與線粒體介導的凋亡信號傳遞有關。Itani等發現，糖皮質激素作用于軟骨細胞會導致細胞內粗面內質網減少，從而抑制了蛋白多糖的合成。因此，目前美國風濕病學會建議，肩、膝和踝3處淺表大關節注射潑尼松龍應小于50mg/次，同時指出關節腔內激素療法1年內不宜超過3次。
對于顳下頜關節的激素封閉治療目前無明確的規定。也有學者指出，皮質醇激素的軟骨細胞毒性可能與激素本身無關，而與添加劑有關。Davis等發現，乙酸倍他米松和磷酸倍他米松鈉本身無細胞毒性，而苯扎氯銨作為一種常用的防腐劑，以劑量依賴性的方式導致細胞死亡，且誘導發生細胞死亡的濃度比倍他米松濃度低。苯扎氯銨會破壞分子間的相互作用和細胞膜雙層結構，導致細胞內容物泄露及細胞死亡。此外，局麻藥也是常用的關節注射藥物之一，已有文獻指出，關節內注射利多卡因、羅哌卡因和布比卡因等鎮痛藥物可能會損害關節軟骨和關節內其他組織。多項體外研究表明，局麻藥物對軟骨細胞的毒性存在劑量相關性與時間相關性。
Dragoo等認為，局麻藥物會影響鉀、鈣和鈉通道，從而導致線粒體功能障礙及隨后的細胞壞死或凋亡。需要注意的是，聯合應用糖皮質激素和局麻藥物會顯著增加軟骨細胞的死亡。體外研究發現，局麻藥和激素聯合使用時，軟骨細胞死亡數量明顯增多。例如：Farkas等發現單獨使用利多卡因引起的軟骨細胞死亡約占20%，其中大部分為細胞凋亡；單獨使用倍他米松引起的軟骨細胞死亡約占20%，其中多數為細胞壞死；但聯合使用會導致80%以上的軟骨細胞死亡，且多數為細胞壞死；而局麻藥中羅哌卡因引起軟骨細胞死亡率高于利多卡因，達40%；布比卡因的軟骨毒性最大，達100%。本病例中倍他米松與利多卡因聯合使用，可能是引起嚴重關節軟骨退變的原因。
有臨床試驗對顳下頜關節骨性關節炎患者進行關節腔穿刺加皮質類固醇注射，與單純進行關節腔穿刺對比，結果表明兩組患者的疼痛和關節彈響均有統計學意義的降低，但兩組間并無差異。該試驗提示我們起到關鍵作用的可能是關節腔穿刺本身，而非注射的藥物。有學者認為透明質酸鈉比激素更有效，由于透明質酸鈉無明顯副作用，因此已替代激素較多地應用于臨床。但需要注意的是，關節腔的反復穿刺會引起關節內粘連。
綜上，短期關節腔內注射激素能夠明顯地緩解癥狀、減少滲出，而長期、多次的關節腔注射激素，會引起軟骨退變，需謹慎應用。在聯合使用局麻藥物時更應慎重，如非必要可用透明質酸或生理鹽水代替進行關節腔沖洗。