病例介紹
患者男，23歲。因右踝關節疼痛逐漸加重并活動受限3年余，于2013年6月入院。檢查：右踝關節輕度彌漫性紅腫，前方壓痛，跖屈、背伸時疼痛加重，疼痛視覺模擬評分（VAS）為7分；關節背伸5°、跖屈20°，美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足功能評分為64分。X線片提示距骨穹窿部骨樣骨瘤；CT示距骨穹窿部存在明顯囊性硬化灶；MRI示T1像中距骨穹窿部負重面有明顯低信號影并周圍骨水腫，大小約1cm×1cm×1cm。見圖1。診斷為距骨穹窿部骨樣骨瘤。
首先于關節鏡下探查，見關節腔內廣泛出血并滑膜增生，徹底清理增生滑膜；見脛距關節距骨前軟骨面部分軟骨退變、軟化；清理軟化軟骨，見軟骨下骨腫瘤組織，予以徹底清除并電灼。然后改為小切口開放手術，作正中切口，見脛距關節面前內側距骨穹窿部骨腫瘤病灶，刮匙清理殘留腫瘤組織，并取病理組織活檢。清除退變的軟骨及腫瘤組織后遺留大小約1cm×1cm、深1.5cm骨洞，取同側帶骨膜髂骨修復。術后病理檢查結果符合骨樣骨瘤。術后12個月，右踝關節疼痛明顯緩解，VAS評分為1分；踝關節背伸15°、跖屈30°，AOFAS踝與后足功能評分為91分。
X線片及CT示脛距關節面曲度完整，未見明顯撞擊；MRI示病灶軟骨表面尚光滑，移植的自體骨軟骨愈合良好，無脫落。術后12個月行二次踝關節鏡檢查，見嵌入移植骨塊表現為纖維軟骨瘢痕修復，纖維軟骨表面高于脛距關節面約1mm，活動見稍有撞擊征，予以修整成形（圖2）。術后18個月右踝關節背伸25°、跖屈40°，未見腫瘤復發。
討論
骨樣骨瘤是一種好發于年輕男性的良性骨腫瘤，典型臨床癥狀為疼痛，多為鈍痛，通常伴有夜間靜息痛。由于其臨床癥狀特異性不明顯，誤診率較高。骨樣骨瘤具有影像學特征性，X線片表現為小圓形透亮瘤巢及周圍有不同程度骨質硬化，直徑<1.5cm。CT是診斷骨樣骨瘤最有價值的檢查方法，具體表現為以瘤巢為中心的囊性硬化灶。MRI能反映瘤巢發展的不同階段，顯示瘤巢中血管、骨樣組織及編織骨成分比例，且表現出瘤巢周圍骨水腫的發展程度。
骨樣骨瘤常用治療方式包括水楊酸類藥物治療、CT引導下的射頻消融術、經皮微創腫瘤切除等。關節鏡同時具備診斷和治療作用，本例患者于關節鏡下取出病灶，避免了消融術導致病灶組織破壞，取出樣本行病理檢查可進一步明確診斷。目前，關節鏡下或開放手術治療距骨骨樣骨瘤已取得較好療效，且隨訪多年未見復發征象，但罕見發生于距骨負重面的骨樣骨瘤報道。
骨軟骨損傷修復方法包括關節鏡下清理成形、鉆孔微骨折技術、自體骨軟骨移植、同種異體骨軟骨移植、軟骨細胞移植及組織工程軟骨移植等，各有其優勢。由于骨膜本身富含未分化的間充質前體細胞，具有分化生長潛能和轉化關節軟骨的能力，帶骨膜髂骨修復技術的可行性已得到證實。
本例患者徹底清除病灶后，選擇帶骨膜自體髂骨移植修復距骨負重面軟骨，術后12個月二次踝關節鏡檢查，見嵌入的移植骨塊表現為纖維軟骨瘢痕修復，能滿足患者日常生活負重需求。同時，鏡下見纖維軟骨表面稍高于關節面約0.5mm，造成輕微撞擊，術中予以修整成形。因此在距骨關節面的骨軟骨移植術中，應注意移植骨塊高度不能高于軟骨表面，以免造成撞擊征。